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abril, jueves 18, 2024

4 fallecidos/0 Recomendaciones: Comisión inoperante

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Madrid, SP.- Lo de la Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil (CIAIAC) en España no tiene por donde cogerse. Algo que escandaliza a los profesionales y a los afectados, es la baja calidad en los Informes Técnicos que realiza (salvo aquellos en los que deja que los profesionales en activo aporten a través de sus organizaciones como COPAC o Aprocta), lo que hace que nuestro país se sitúe en el ranking oficial por debajo en calidad de la investigación de accidentes e incidentes de países como Cuba , por ejemplo, según las Auditorías de la propia OACI.

Un caso de libro que demuestra esa inoperancia, pero sobre todo, inutilidad, es el del accidente de una SOCATA TB-20, matrícula EC-ESK, que se producía el 16 de enero de 2016. 4 personas fallecían, de una misma familia, según el Informe técnico A-001/2016 ¡por una única causa!/factor contribuyente cuando señala que: «La investigación ha determinado que la causa de este accidente fue la pérdida de control de la aeronave a consecuencia de la pérdida de parte del plano izquierdo tras el impacto contra un buitre» El accidente se producía en la Serranía de Cuenca. La aeronave había despegado del aeródromo de Mutxamel (Alicante), con código OACI LEMU, con destino al aeródromo de Pajares de los Oteros (León), con código OACI LEOS

LA AMENAZA DE LA SIMPLIFICACION CAUSAL y AUSENCIA DE RECOMENDACIONES

Esa simplificación causal supone ya un indicio de simplificación analítica de todo lo acontecido antes y durante el vuelo que podrían haber contribuido al accidente. Resulta muy sintomático en este Informe Técnico que aunque habla en su apartado 3.2. de «Causas/factores contribuyentes» en plural, se determine la singularidad causal, algo cuando menos inusual en los Informes Técnicos de accidentes aéreos.

Pero el total desconcierto viene cuando pasamos al Apartado 4, como son las «Recomendaciones de Seguridad Operacional«, que es lo que realmente da sentido a la realización de las investigaciones. La respuesta de la CIAIAC es insultantemente concisa para cualquiera con una mínima cultura preventiva de la seguridad. Literal: «No hay recomendaciones«.

Esto entra en flagrante contradicción con el preámbulo de todos y cada uno de los Informes de este engendro de Comisión de Investigación cuando señala como «Advertencia» :

El presente Informe es un documento técnico que refleja el punto de vista de la Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil en relación con las circunstancias en que se produjo el evento objeto de la investigación, con sus causas probables y con sus consecuencias.

«De conformidad con lo señalado en el art. 5.4.1 del Anexo 13 al Convenio de Aviación Civil Internacional; y según lo dispuesto en los arts. 5.5 del Reglamento (UE) n.° 996/2010, del Parlamento Europeo y del Consejo, de 20 de octubre de 2010; el art. 15 de la Ley 21/2003, de Seguridad Aérea; y los arts. 1, 4 y 21.2 del R.D. 389/1998, esta investigación tiene carácter exclusivamente técnico y se realiza con la finalidad de prevenir futuros accidentes e incidentes de aviación mediante la formulación, si procede, de recomendaciones que eviten su repetición. No se dirige a la determinación ni al establecimiento de culpa o responsabilidad alguna, ni prejuzga la decisión que se pueda tomar en el ámbito judicial. Por consiguiente, y de acuerdo con las normas señaladas anteriormente la investigación ha sido efectuada a través de procedimientos que no necesariamente se someten a las garantías y derechos por los que deben regirse las pruebas en un proceso judicial. 

Consecuentemente, el uso que se haga de este Informe para cualquier propósito distinto al de la prevención de futuros accidentes puede derivar en conclusiones e interpretaciones erróneas»

En este preámbulo de Advertencia se señala cúal es la filosofía desde el Anexo 13 de OACI, al Reglamento UE 996/2010, así como el Art.15 de la Ley de Seguridad Aérea de España.  y el RD 389/1998.Ese RD 389/1998 es el que regula la investigación de accidentes e incidentes aéreos en España. Y señala específicamente:

Artículo 21. Informes y recomendaciones.

1. Al término de toda investigación se elaborará un informe técnico adecuado a la gravedad del accidente o incidente que podrá incluir recomendaciones sobre la forma de prevenirlos y, en general, sobre la seguridad aérea.

En la Información adicional del Informe Técnico de la CIAIAC se especifica:

1.18.2. Ruta seguida por la aeronave

Haciendo uso de los datos de la traza radar, se ha representado la ruta seguida por la aeronave hasta el instante en el cual se pierde la traza radar sobre la carta de concentración de aves publicada en el AIP. Como se observa en la siguiente ilustración, el accidente ocurre en una zona identificada como una de las principales colonias de cría de buitres.

Posteriormente se abordan en el 1.18.4. los «Requisito de certificación de la aeronave SOCATA TB 20«:

«Las normas FAR-23, Enmiendas de la 1 a la 16, para la categoría normal no requieren que las aeronaves se certifiquen para impacto de un pájaro. Posteriormente, la Enmienda 23- 49 de la norma FAR-23, en su sección 23.775, para aeronaves de categoría de transporte regional sí requiere que los cristales del parabrisas y sus estructuras de soporte resistan el impacto de un pájaro de dos libras»

Con estos datos obtenidos de la investigación lo más lógico sería emitir unas recomendaciones, unas advertencias, para la mejora de la seguridad operacional, que debería ser el fin último de una Comisión de Investigación que se precie. En este caso, por ejemplo, al menos una cierta insistencia a AESA en aspectos relacionados con las concentraciones de aves en determinadas rutas en España, o que insistan en las aeronaves no certificadas con este tipo de impactos. Esto a bote pronto se le ocurre a cualquiera con un mínimo de lógica de la cultura de la seguridad aérea. También por ejemplo el estudio de la restricción de sobrevuelos en zonas con datos sobre sobrepoblación de aves, o como señalábamos con aeronaves no preparadas para impactos en vuelo donde el riesgo se acrecienta de forma exponencial. Mejora de los mapas, colaboración con organismos que estudian colonias de buitres, etc… Es decir al menos dar la impresión de que las Recomendaciones han sido trabajadas por la CIAIAC.

En cualquier caso este desgraciado ejemplo, ya que fallecieron 4 personas, al menos debería haber servido para que en las Recomendaciones de dicho Informe Técnico se hiciera todo el énfasis posible para la evitación de futuros accidentes en circunstancias similares que se puedan producir en el futuro. Y eso, con la actual Comisión de Investigación en España, eso, no se consigue ni con informes de esta calidad tan misérrima y menos aún cuando se obvian las Recomendaciones en los mismos que sería el mínimo exigible. Por no hablar de cuando las Recomendaciones no aciertan en la diana, e incluso hacen sospechar a los profesionales al no atreverse a señalar por ejemplo a otros organismos u operadores, que deben acertar evidentemente para extremar la mitigación de las amenazas única y exclusivamente desde un punto de vista técnico. Este Informe da la sensación de claudicación de la inevitabilidad ante este accidente, justo lo contrario a lo que da sentido a la existencia de una Comisión de Investigación.

Desgraciadamente la CIAIAC española tiene la deplorable costumbre de no emitir Recomendaciones en más de una ocasión. Tampoco utiliza en pleno 2018 Twitter u otros sistemas rápidos de comunicación de incidentes o accidentes. Y tarda varios días en publicar los someros datos de incidentes o accidentes cuando estos se producen para el mínimo conocimiento oficial de lo sucedido por la comunidad aeronáutica.

Hoy mismo aún no figura un accidente que se producía en el aeródromo de la Axarquía en Vélez Málaga del Roko Aéreo NG4 UL (EC-XGM), en el que afortunadamente el piloto no falleció, o los 5 días que han tardado en publicar los datos básicos del que se producía el pasado 30 de diciembre en el que el piloto de una Búcker Bü 131 Jungmann, fallecía al impactar con un Bell 412 con 10 personas a bordo de Babcock. Todo esto más allá de lo anecdótico son síntomas evidentes de la poca utilidad práctica de la actual CIAIAC. Una web de Flight Safety Foundation, Aviation Safety Network, si hace figurar los datos técnicos de este accidente a las pocas horas de producirse el de la Bücker y el del Roko Aéreo NG4 UL de ayer mismo. 

Durante el año 2017 tuvimos 30 accidentes e incidentes aéreos en España, aún no hay ningún Informe Final, alargándose hasta 2016 varios Declaraciones Provisionales, sin que se hayan publicado los Finales.

Independientemente de la rapidez o no, lo que sí se le puede exigir a la CIAIAC es que los Informes tengan una calidad mínima exigible a cualquier Comisión, y fundamentalmente que sirvan para la prevención.

 

 

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1 COMENTARIO

  1. Ustedes persisten en sus críticas a la CIAIAC como una única unidad, pero la CIAIAC se compone del pleno y de los investigadores.
    Luego hay otra figura clave que es el secretario, que forma parte del pleno con voz, pero sin voto y que es el jefe de los investigadores.
    El buen o mal funcionamiento de la CIAIAC se debe en su mayor parte a la labor del secretario.
    ¿Por qué no se interesan de las condiciones laborales de los investigadores?
    ¿Por qué no investigan ustedes acerca de las carencias y las trabas que tienen los investigadores para realizar su trabajo?
    Preguntes sobre estos temas al Ministerio de Fomento y a ver que les dicen.

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