Islas Feroe, DEN (CAOH Blog).- En esto de los errores humanos, para mí los hay de dos tipos: los que son a sabiendas y los que no.
El dibujo que os pongo resume lo que se conoce como Modelo de Reason, a día de hoy tan aceptado como ignorado en los análisis de riesgos. Y mira que «reason» la tiene toda, supongo que precisamente por eso todo el mundo pasa de él.
Como veréis tienen que pasar muchas, pero realmente muchas cosas, para que nos acabemos dando una hostia de tren, avión, submarino, autobús, metro o tengamos un error médico garrafal…poned aquí lo que os venga a la mente.
Y ahora viene la primera pregunta:
Si tienen que pasar tantísimas cosas ¿por qué después de la hostia sólo se habla del maquinista, el conductor, el controlador, el piloto o el médico?
Porque de las víctimas tampoco se habla lo suficiente.
Mucho bla, bla, bla, de esta chica se iba a casar o aquel hombre era majísimo, pero nada de los tratamos penosamente desde las instituciones porque sólo los queremos para sacarnos fotos con ellos, nos abalanzamos como buitres cuando están hechos polvo para ver si conseguimos portadas de mierda, demandas de abogados varios y toda una ristra de cosas espeluznantes que les pasan cuando ya nadie está mirando, como por ejemplo que el seguro de la compañía correspondiente no les pague.
Y no hablo de una compensación para ahogar las penas en alcohol en un bar de La Habana, sino del dinero que necesitan para tratamientos médicos de todos los colores.
Id pensando.
Condiciones latentes son, por ejemplo:
– Poner en un Ministerio cualquiera a una persona incompetente decidiendo sobre temas de los que no tiene ni puta idea pero sí muchas ganas de ponerse medallas o de inaugurar o de trincar, que no veas si les gusta.
Un ministro cualquiera y su camarilla promulgan unas leyes en las que dicen que todos podemos currar hasta el infinito and beyond, sin encomendarse ni a dios ni al diablo, ni siquiera sin saber si lo que piden es factible o a lo mejor sí, porque los empresarios ahora quieren esclavos y como pasta manda, los políticos se los dan.
Y porque al primero que vea a un político aplicándose cualquiera de las leyes que nos cascan a los demás le pago unas cañas.
– Poner a supervisar a teóricos organismos independientes que dependen directamente del Ministerio en cuestión. Si además habilitas un mecanismo tremendamente viciado como que se financien a base de multas absurdas tienes una buena base para la tormenta perfecta, porque en lugar de mirar lo importante miran lo que da pasta, que típicamente son chorradas y lo gordo ni lo ven.
Ni lo ven porque no lo quieren mirar, obviamente.
Imaginad por un momento que la Guardia Civil se financiase con las multas que pone. Si no os lo podéis imaginar daos una vuelta por Marruecos, que así es como se redondean el sueldo y es de flipar. Nunca he visto tantas multas tan absurdas ni tantas señales mal colocadas…o sí.
– Poner en las comisiones de investigación a personal que firma lo que le pongan por delante con tal de mantener un puesto tremendamente confortable y a algún que otro ex directivo de fabricante de aviones o compañía aérea, compañía farmacéutica…you name it, de manera que el resultado de las tales investigaciones jamás sea ni susto ni sorpresa.
– Burrocratizar (con dos erres, sí) las compañías y servicios públicos hasta extremos de ciencia ficción de manera que cuando hay que buscar algo, la maraña es de tal calibre que a ver quién es el responsable final de algo.
Hoy en día impera lo que yo cariñosamente llamo el cubreculismo. A la gente no le preocupa hacer bien su curro, ya sea porque no les dejan ya sea porque no saben. Lo único que le preocupa a todo el mundo es no comerse un marrón. Y a esto dedican el tiempo que antes servía para hacer cosas útiles.
No hacen jefe al personal por su valía sino por sus tragaderas y esto está pasando en todos los ámbitos. Y un tipo que no sabe hacer su trabajo pero quiere a toda costa conservar su puesto es peligroso, porque no se rodea de gente más lista que él, que sería lo suyo, sino de incompetentes que no le hagan sombra.
El resultado de esto es que mucha gente hace chorradas de todos los colores pero el sistema está montado para que la mierda se la coma el último, que es el que no tiene a nadie por debajo para cargarle el marrón.
Y los últimos son los controladores, los conductores, los pilotos, los mecánicos, los médicos…y las víctimas.
Pensad por un momento en el famoso accidente de Angrois.
Alguien se quiere poner un medallón inaugurando una cosa que no está lista.
Medallón VS no está lista. Ya sabéis quién gana. El medallón, of course.
Algún infeliz diría: pero coño, que no está lista. ¿Alguien lo oyó a tiempo? Seguro que sí, sólo que ¿a quién coño le importa?
Y tras oírlo después ¿ha pasado algo?
Alguien también diría: oye, que con un conductor no llega, habrá que poner alarmas.
Quita, quita, que eso es pasta y además llegamos tarde al medallón.
Tengo otra pregunta:
¿Cuánto tiempo sois capaces de mirar fijamente una vía sin que os ardan los ojos y el cerebro o sin quedaros dormidos por mucho café que toméis?
A mí, en un día bueno me daría para una hora como mucho. En uno malo para media.
Esto son muchos relevos. Gente es pasta.
¿Alguien ha preguntado cuánto curraba este hombre del tirón? ¿Cuánto curra un piloto? ¿Cuánto un controlador? ¿Cuántos pacientes atiende un médico de la Seguridad Social en una mañana? ¿Cuánto duran sus guardias? ¿Con qué horarios?
Cuando yo entro a currar habiendo dormido tres horas la culpa es mía porque en mi folio pone que tengo ocho horas libres, pero es lo que duermo muchos días porque mis turnos son una insensatez y mis biorritmos no entienden de folios por más que lo diga un ministro.
Si sólo currásemos los días que logramos dormir un mínimo de ocho horas no habría ni controladores ni pilotos ni médicos ni conductores ni la madre que nos parió.
Falta gente, gente es pasta. Reventemos a los que hay y que salga el sol por Antequera, total, cuando nos demos la hostia la culpa será sólo suya, que ya nos hemos encargado de poner leyes absurdas para cubrir todo lo que estamos haciendo mal.
Y lo curioso del caso, jaté, es que la prevención es infinitamente más barata que la burocracia.
Si estamos descansados casi ninguno cometemos errores y esto es lo que hay.
Por cada conductor, piloto, controlador, etc., hay veinte tíos de RRHH, otros tantos en oficinas dedicados a flipar greguerías y procedimientos y cursos y supervisiones y análisis de mierdas que no valen pa ná, directores de todos los colores y políticos para aburrir.
Queridos empresarios y gobiernos varios, dedicad la pasta a la gente que realmente saca el curro adelante y poned personal suficiente…A la larga os va a sorprender y mucho la cantidad de pasta que podéis ahorrar y ganar.
Volviendo al principio y ya para terminar, los errores humanos que provocan accidentes están todos mucho antes del momento en que alguien se despista y son muy fáciles de evitar.
Todo el mundo da por sentado que errar es humano y por lo tanto inevitable. So sorry, pero no es verdad.
Estamos poniendo a trabajar a gente en condiciones en las que va a meter la pata por cojones.
Mirad el dibujo del principio: la loncha del maquinista es la última…antes ha fallado todo lo demás.
¿Seguro que no tenía arreglo?
