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marzo, jueves 28, 2024

Un viaje al Juzgado de Instrucción Nº2 de Teruel de James Reason

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Teruel, SP, 12 de enero de 2015. El Auto del Magistrado del Juzgado de 1º Instancia e Instrucción Nº2 de Teruel, que como informábamos, el pasado 1 de diciembre, estimaba el Recurso de Reforma y de Apelación a instancias del COPAC y otros, adheridos al mismo, acordando la apertura de la causa, por el accidente del helicóptero Bell 412, el 19 de marzo de 2011, del operador INAER,matrícula EC-KTA, en (Villastar)Teruel, en el que fallecían 6 personas y otra resultaba herida grave, es una prueba bastante evidente, de la necesidad de un Juzgado especializado en lo aeronáutico, la seguridad operativa cuando ésta se vea afectada (en los distintos modos de transporte), para que se puedan instruir y juzgar especificamente este tipo de sucesos con las debidas garantías. El Auto del Magistrado es la última barrera, no ya para la depuración de tal o cual responsabilidad en relación con este accidente, que tambien, sino una auténtica barrera para que la verdad se esclarezca y aflore en todos sus términos- tambien la verdad técnica-, y se eviten, entre otras cuestiones por la función ejemplificante que deben tener los fallos judiciales, otros accidentes en los que concurran circunstancias semejantes, similares o con concurrencia de errores reiterativos o sistémicos.

El Auto de Cañadas, por ejemplo, reconoce que una errónea interpretación en la traducción del Boletín de Servicio de HR Textron (suministrador del servoactuador del helicóptero), les habría inducido al error de archivar las actuaciones judiciales…De ahí este aparentemente exagerado titular de nuestro artículo. El Magistrado reconoce el error en la interpretación, y basándose en lo erróneo de la interpretación de esa traducción se llegaba a una errónea conclusión, como era el archivo. Pero la moraleja que tenemos que extraer es la dificultad que tiene cualquier magistrado en realizar, con la Ley en la mano, una adecuada valoración jurídica de los elementos técnicos que aparecen en una causa tan compleja como es un accidente de un helicóptero. Por esto sugerimos que sea el propio Reason (es una licencia editorial evidentemente) el que le explique al Juez que instruye, la complejidad en la valoración de todos los elementos que confluyen en cualquier tragedia «compleja» como es un accidente aéreo.

Cañadas lo explica muy bien en su Auto cuando dice: «No hay pues error de traducción en el examen de la documentación, aunque sí de interpretación de lo traducido…», para luego añadir «lo razonado conduce a reconocer el error de la premisa tomada en consideración en la resolución recurrida, para afirmar que no existía advertencia de peligro alguno respecto al servoactuador QUE FALLO que hubiera obligado a su revisión». El Juez en este reconocimiento tambien señala algo que se refleja en el propio Informe Final de la CIAIAC, como es el factual hecho que demuestra el informe del fallo del servoactuador. Pero va aún más allá, cuando indica que «hubiera obligado a su revisión…», y aquí es precisamente donde Reason debería intervenir y explicarle al magistrado que el «hubiera o hubiese…» está realmente indicando que no se hizo, y aquí es donde la cadena de los errores tiene un eslabón que propició este accidente.

El Boletín de Servicio del fabricante Bell, ASB 407-09-90, de fecha 3-11-2009 afectaba al servoactuador que montaba el helicóptero siniestrado, según recoge el Magistrado. INAER HELICOPTEROS, procedió a la sustitución del servoactuador, suministrado por Woodwar HRT, el 28-4-2010. Esta pieza, dotada de Certificado de Puesta en Servicio, fue instalada el 5-5-2010, pero es importante el matiz que se señala de que «no había sido sometida a la inspección procedente conforme a el boletín de servicio de 2005».Ese Service Bulletin 407-05-70 de 2005, es el que precisamente establecía una vez emitido por Bell Helicopter Twxtron, «la realización de una inspección de los ajustes PARA EVITAR POSIBLES AFLOJAMIENTOS de una mala instalación de la arandela de bloqueo». Y es precisamente lo que aparece que sucedió según el Informe Final de la CIAIAC, cuando señala «se consdiera que el accidente sobrevino como consecuencia de la pérdida de control de la aeronave al quedarse inmovilizado en posición de extendido, el pistón corrspondiente al servoactuador hidráulico que controlaba el paso cíclico… Ello fue debido al PROGRESIVO DESAJUSTE DEL MECANISMO DE CONTROL de actuación del servoactuador motivado POR UN INADECUADO MONTAJE DE SUS COMPONENTES, como consecuencia de la no cumplimentación del ABS 407-05-70»

Aquí el Juez reconoce en su Auto que «no se está ante la existencia de un fallo mecánico…»»…sino»ante la existencia de un fallo mecánico producido en una pieza vital para la aeronavegabilidad y sobre la que se HABIA ALERTADO EXPRESAMENTE Y ORDENADO SU REVISION para evitar el riesgo que en el caso examinado se actuó fatalmente».

Si los accidentes suelen ser generalmente evitables, de ahí la alusión al modelo Reason, en este caso, hasta el Juez señala la evitabilidad de una forma tan contundente que no deja lugar a dudas.

Lo que se ha de dilucidar por el Juzgado es si lo que señala el COPAC y los adheridos a éste, sobre la responsabilidad o no de agentes intervinientes al margen y/o además del fabricante Bell y el suministrador de part numbers. El Juez parece que quiere circunscribirlo a ellos según su Auto, pero esa única circunscripción es precisamente lo que hace que señalemos a que un experto debería explicar al Juez como son realmente los accidentes complejos, como éste, y cúal es la cadena de errores SIN LA CUAL NO SE MATERIALIZARÍA EL ACCIDENTE.

El Juez debe señalar si INAER tiene o no la «condición de responsable de la aeronavegabilidad continuada de la aeronave siniestrada», y AESA, en su condición de Autoridad está encargada o no, «de la supervisión e inspección de la anterior…», es decir del operador INAER.

El Juez razona algo que juridicamente es peliagudo, pero desde el punto de vista de la seguridad aérea está absolutamente demostrado cómo funciona. El Juez señala que lo que se está solucionando, en este caso, son «los problemas de la llamada relación de causalidad«. En el ámbito de la cultura de la seguridad que analiza los accidentes, el Juez debe tener presente el esquema de Reason y su famoso queso cuando realice su análisis al respecto, pero muchos elementos que configuran o intervienen la gestión de los riesgos. La pregunta sería ¿si una de esas barreras mitigadoras hubiese funcionado correctamente?,…, ¿SE HUBIESE MATERIALIZADO O PRODUCIDO EL ACCIDENTE?. El magistrado debe intentar ver cúal es la «RELACION DE EVITABILIDAD» del suceso. Para esa comprensión sí es necesario un concienzudo estudio del Modelo Reason. Y esto, evidentemente, es una carencia que la administración de justicia debe corregir. No es suficiente con los peritajes de parte. Es necesario que exista una especialización que sea capaz de casar la pieza del marco legal y el contexto técnico/sistémico, en toda su complejidad cuando se desencadena el accidente aéreo. Es la pieza del puzzle que normalmente no llegan a intuir los magistrados, y por lo tanto, pese a ser la última barrera de la seguridad aérea en el fondo, no son capaces de cruzar la ténue línea entre lo legalmente o no aceptable, y lo sistémicamente erróneo para situar la justicia en el mismo plano que la cultura justa de la seguridad aérea. Y sí deben conjugar ambas cuestiones.

Aquí es donde el Magistrado debe plantearse los términos precisos que propiciaron o no el trágico accidente de Teruel. Intervinieron de una u otra forma el fabricante de la aeronave, Bell, el suministrador del part number servocactuador (Textron), el operador, INAER, tanto en el mantenimiento en línea como en la propia operación, a través de su tripulación, y la propia autoridad aeronáutica (en este caso AESA), que debe supervisar documental y operativamente todo lo anterior. La CIAIAC con su habitual lentitud entre el Informe Preliminar y el Definitivo, indujo al error de la Fiscalía tambien, e influyó evidentemente en la calidad de la Instrucción judicial. Es prematuro evidentemente descargar tal o cual responsabilidad. En este caso, dada la evidencia del fallo mecánico, el servoactuador, afortundamente la tripulación no se ve afectada por el habitual dedo acusatorio, más aún cuando ya no se encuentra en condiciones de defenderse por su fallecimiento. En este caso, ni se plantea.

Luego, lo que el Magistrado debe juzgar sin género de duda alguna es si esa relación de causalidad implica o no a todos los actores intervinientes en el suceso. Y para eso es necesario un concienzudo estudio de cómo son las cosas en el ámbito de la just culture, la cultura de la seguridad, desde el punto de vista teórico, huyendo de la simplificación que aparentemente supone cargar las tintas exclusivamente en el suministrador de la pieza o el fabricante del helicóptero. La cadena de responsabilidades tiene que llegar al esclarecimiento final de la verdad, toda la verdad de lo factualmente sucedido. El Juez tiene la tarea de pasar de lo que es una cultura justa de la seguridad-con toda la normativa y reglamentación de aplicación a una Justicia con mayúsculas. Para eso es absolutamente trascendente la comprensión del medio en el que se desenvuelven sus actuaciones. La Instrucción debe ser sagrada y de calidad, y de ahí que una vez más señalemos que se requiere de una especialización de los Tribunales, al menos en todas las grandes catástrofes que se produzcan en nuestro país, precisamente para que una instrucción de calidad actúe como una última barrera mitigadora que evite futuros accidentes al llegar hasta la pluralidad de la verdad final causal.

CADENA DE ERRORES DE LA FISCALIA APUNTO DE ARCHIVAR LA CAUSA

En este caso, y volviendo al modelo Reason, al que metaforicamente se debería llamar a declarar como perito de lo que debe ser la cultura de la seguridad en este sector, se detecta a primera vista cómo la Fiscalía por ejemplo ha cometido ya una serie de errores, desencadenante es por ejemplo, su estimación de que no existía advertencia de peligro alguno al servoactuador que falló que hubiera obligado a su revisión… Esto no era así, dado que existía un ASB (Boletín de Servicio de Aeronavegabilidad) 407-05-70 que obligaba a revisar el servoactuador cíclico izquierdo que según el Informe falló.

La comprensión de toda la cadena de errores «previos» que acabó propiciando el accidente el día del Padre de 2011, 19 de marzo, se prolonga hasta el momento en el que se materializa al menos desde el 9 de noviembre de 2005 con la emisión del ASB (41011400-67-01)del fabricante del servoactuador HR TEXTRON. El 10/11/2005, el fabricante del helicóptero BELL, para dar cumplimiento al boletín del fabricante de la pieza, emite un Safety Bulletin el ASB 407-05-70. En el se instaba a los operadores para realizar la inspección de estado y posición de tuercas, arandelas de frenado y ejes, precisamente de los servoactuadores AFECTADOS POR UN PROBLEMA EN LA CADENA DE MONTAJE que puede causar el fallo de dicha pieza.

Siguiendo la cronología el 3/11/2009, BELL HELICOPTER, para dar cumplimiento a emite un SB, ASB 407-09-90, para dar cumplimiento a un nuevo BS del fabricante, que afectaría a ciertos servoactuadores Part Numbers, P/N 206-076-062-105 y -107 según el cual el L/H S/N HR2590, el servoactuador originalmente instalado en el helicóptero accidentado SE VEÍA AFECTADO y TENÍA QUE SER SUSTITUIDO. Exactamente se había detectado un problema en el bypass de la servoválvula del actuador que podría repercutir negativamente en las ACCIONES DEL PILOTO SOBRE LOS MANDOS DE VUELO. !Exactamente lo que según el Informe Técnico A-008/2011 de la CIAIAC concluía había sucedido.

Pero sigue la cronología trágica de un accidente absolutamente evitable (como la mayoría una vez analizados por otra parte). Pero fíjense que el punto de mira se dirije directamente al fallo del servoactuador. Así el 28/4/2010 WOODWARD HRT a través de BELL HELICOPTER, envió sin coste y tal y como consta en el ASB 407-09-90 en el apartado F) «Material Price and Availability», un servocactuador con el mismo P/N y número de serie (S/N) HR2036, con 12 horas acomuladas de vuelo.

El 5/5/2010 el servoactuador original del helicóptero siniestrado HR2590, se le sustituye por el HR2036 que SI ESTABA AFECTADO DIRECTAMENTE por el SB (ASB 407-05-70) del 10/11/2005. Tiempo había pues, de haber detectado la afectación por el SB/ASB de 2005 del fabricante de la pieza.

El 19 de marzo de 2011 se produce el accidente.

Aún se desconoce la fecha de inspección adicional de servoactuador izquierdo HR2036 que debió supervisar la CIAIAC, tras el accidente y su investigación, en las instalaciones de BELL HELICOPTER en EEUU.

Pero siguiendo con la cronología tras el accidente, el 29/6/2011 BELL HELICOPTER informa mediante un SB, el 407-11-96, de nuevo, de que existen servoactuadores afectados por el SB (ASB 407-05-70) es decir del 2005, que no han sido inspeccionados. Ojo pues el recordatorio del fabricante lo que dice es que hay servoactuadores que pese al SB de 2005 aún no han sido inspeccionados y están instalados en helicópteros operativos. Como el afectado por el accidente, se supone, que una vez analizados tras el accidente. BELL en ese SB establece «con carácter de urgencia» su inspección y previa al siguiente vuelo, de esos servoactuadores afectados.

El 30/6/2011 Transport Canada emite una Directiva de Aeronavegabilidad o AD, DE URGENCIA, CF-2001-17, directamente sobre el mantenimiento del servoactuador, dirigida directamente a la «persona rsponsable de la operación o mantenimiento de la aeronave».

Tambien lo hará el 8/7/2011 la FAA, AD#2011-15-51.

La cronología ilustra evidentemente la evitabilidad de éste, como de tantos accidentes. Pero en este caso, además, se señala evidentemente a un P/N concreto, sobre el que desde CINCO AÑOS Y MEDIO ANTES del accidente, existían advertencias claras.

Si volvemos la vista sobre la cronología, vemos que claramente, en principio, el EC-KTA, no estaba APARENTEMENTE afectado por el Boletín de 2005 ASB 407-05-70, y el aparato siguió volando hasta el trágico día del accidente.

Pero resulta que SI ESTABA AFECTADO por el ASB 407-09-90 de año antes del accidente, para darle cumplimiento, y que era el que Woodward sin cargo había enviado el 28 de abril de 2010, a través de BELL al operador INAER, y que sí estaba afectado al ser del S/N HR2036, por el ASB 407-05-70. En dicho Boletín sí se recogía su inspección. Y la falta de trazabilidad de dicha pieza hasta su instalación en el helicóptero, señala a las tareas de mantenimiento evidentemente.

Aquí además, en la interpretación de la traducción de dicho Boletín, hay un ERROR del propio Juzgado de Instrucción de Teruel, ya que éste interpreta que esatarían afectadas a partir del S/N 2248 y siguientes, pero lo que dice es exactamente lo contrario. Estarían indicando que son los 2248/ss los que YA HABRÍAN SIDO INSPECCIONADOS. No los anteriores. Y de ahí precisamente, la recapacitación del Magistrado por ese error de traducción/interpretación del Boletín, es por lo que se ha reabierto el caso que se iba a archivar.

En la placa de las modificaciones de la pieza afectada, debía estar la inscripción 67-01. Esto indicaría que ya había sido utilizada previamente al envío al operador. Y además tenía acomuladas ya 12 horas, por lo que estaba afectada por el SB también.

Pues bien en el propio Informe de la CIAIAC A-008/2011, en la placa de modifiaciones de la pieza en cuestión NO SE ENCONTRABA GRABADO EL NUMERO 67/01, lo que indicaría que el SB/ASB 407-05-70 ya estaba implementado. Aquí es donde está otra de las barreras que no superó la cadena para evitar el accidente precisamente. El servoactuador enviado por Woodward se envió con el certificado de «puesta en servicio), y el operador habría interpretado que la pieza había pasado las preceptivas inspecciones de aplicación de los Boletines de Servicio que le afectaba. Pero no fue así.

El operador INAER, tiene como todas las compañías, un sistema de control y gestión de calidad y seguridad de mantenimiento para la aeronavegabilidad continuada, y no detecto el NO CUMPLIMIENTO obligado del SB que afectaba a la pieza. Según se desprende de dicha cronología. Si se hubiera puesto simplemente el punto de mira literalmente en que no figuraba en la placa de la pieza el «67-01», ahora estaríamos ante otro escenario muy probablemente.

El operador es responsable de la seguridad derivada del mantenimiento de la aeronavegabilidad continuada (CAMO), a través del Director de Mantenimiento y finalmente del Gerente responsable, que es quien le nombra. La responsabilidad o no de éstos, es lo que el Juez debe valorar, juzgar y fallar precisamente. El mantenimieno contínuo de aeronavegabilidad que debe garantizar el CAMO, debería haber afectado al servoactuador, desde su recepción, la implementación con la documentación en el parte de ésta en el libro de registro del CAMO de INAER, reflejando las tareas y acciones llevadas a cabo para el cambio del servoactuador, incluyendo la ficha técnica del fabricante, DIRECTIVAS DE AERONAVEGABILIDAD Y BOLETINES DE SERVICIO, que afectan a la pieza, lo que sería muy ilustrativo para llegar hasta el final de la verdad por parte del Magistrado. Ya que le informe de la CIAIAC no repara en ello.

Pero también AESA, como Autoridad aeronáutica, tiene que supervisar e inspeccionar para garantizar la seguridad de la operación aérea. AESA debe tener personal cualificado para hacerlo. Este personal debe detectar disconformidades y supervisar que se han corregido. Es su competencia, diríamos que «sagrada» para con la seguridad operativa. AESA debería haber detectado tanto la debilidad o no en la gestión del operador a la hora de ser capaz de realizar correctamente el seguimiento en contínuo de las tareas de mantenimiento, como en su defecto, y en este caso también, detectar que la sustitución de componentes en las aeronaves se realiza según la normativa, por eso es la Autoridad que ostenta el Poder de hacerlo, y que los Boletines de Servicio o Directivas de Aeronavegabilidad cumplen con lo establecido al implementarse. AESA no lo detectó en el año transcurrido entre el cambio de pieza y el accidente. Esto es un hecho. Y otro hecho es que la aeronave tenía el certificado de aeronavegabilidad en vigor emitido por AESA. Para renovarlo hay que comprobar que todos los componentes de la aeronave están de acuerdo con la norma, y ojo, con las ESPECIFICACIONES (SB/ASB incluídas) del fabricante tambien. En resumen. Que el certificado de aeronavegabilidad del helicóptero siniestrado, incluído el servoactuador HR2036, según éste certificado en vigor estaba operativo oficialmente el 19 del 3 de 2011. Fecha del accidente.

Pero también en este caso se detecta que la propia CIAIAC, como en tantas ocasiones hemos indicado, por la tardanza en la emisión de sus Informes, por ejemplo en lo que se refiere a la inspección adicional del servoactuador izquierdo que originó el accidente, y que ha propiciado el que según intuye la parte afectada aún estando presente en la prueba realizada junto al fabricante del helicóptero, el de la pieza y las autoridades, una vez conocido el fallo de la pieza, todavía existiera la posibilidad de que otros helicópteros puedieran estar volando en España con ese defecto degectado, y no se hubiera emitido una RECOMENDACIÓN AL RESPECTO. Si hubiese informado a AESA, extremo que también se desconoce, ésta habría hecho una dejadez de sus funciones que también podría haber puesto en peligro la seguridad de la operación de otros helicópteros de este modelo afectados y no paralizados como potestativamente puede y debe hacer AESA.

Pero lo que resulta clamoroso, y precisamente en ello se debe estar apoyando el magistrado cuando señala exclusivamente a Woodward y Bell la supuesta responsabilidad en su Auto, es en las propias recomendaciones del Informe de la CIAIAC.

Esas recomendaciones UNICA Y EXCLUSIVAMENTE se dirigen al fabricante de la pieza y al de la aeronave. No hablan del operador INAER, ni de AESA. Y aquí es donde precisamente Reason debe aparecer como metafóricamente decííamos en nuestro titular. El Juzgado debe evidentemente analizar todos los indicios disponibles antes de establecer imputaciones y responsabilidades. En este caso, si se basa exclusivamente en lo que oficialmente señala la CIAIAC en sus recomendaciones, estaríamos ante una verdad absolutamente coja, desde el punto de vista de la cultura de la seguridad. Pues todas y cada una de las barreras tienen su responsabilidad mitigadora. Si no se traspasa el conjunto, alguna o todas esas barreras, el accidente en muchos casos, se evitaría. La conjugación que un Magistrado debe hacer es que en un accidente aéreo existe tanto una cadena de responsabilidad en la evitabilidad, con una cadena de falencias, por negligencias o dejaciones con esa responsabilidad para evitar, en la mitigación, que hacen posible el accidente. Y armonizar la cadena de responsabilidad con la evitabilidad, en el grado que sea y la legislación contemple o encaje, es precisamente la interpretación que el magistrado debe hacer para que la Justicia también lo sea con mayúsculas, desde el punto de vista de la Just Culture. La Just Culture o su ausencia, también debería crear jurisprudencia en nuestros Tribunales, de acuerdo y en concordancia con nuestro ordenamiento jurídico. De ahí la referencia a Reason…

Y hablando de REASON, desde que se produjo el accidente en marzo de 2011, el Informe preliminar en junio de 2011, hasta que vió la luz el Informe Técnico definitivo, el 27 de marzo de 2014, es decir este mismo año, es decir, cuando la Instrucción judicial ya estuvo apunto de archivar la causa, hubo dos declaraciones provisionales intermedias (1 y 2). Es decir se han tardado tres años completos en finalizar el Informe, lo que teniendo en cuenta que se trataba de un fallo mecánico puro en una pieza concreta da mucho, muchísimo que pensar al respecto. Si a esto añadimos que las 4 RECOMENDACIONES FINALES de este Informe REC 12-13-14-15/14 se dirigen a HR Textron, Bell Helicopter y Transporta Canadá única y exclusivamente, estaremos ante un informe, que según numerosos expertos consultados por este medio, evidentemente no cumpliría su función fundamental en la prevención de futuros accidentes aéreos. Y eso, eso sí que es un error a añadir a toda esa cadena de errores de cara futuro.

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