Una Deborah para la CIAIAC

La calificación de las víctimas y profesionales tras hacerse público el Informe del accidente del AVJK5022, acusándolo de "cerrado en falso", nos hizo acercarnos al mejor modelo de los que funcionan en el mundo sobre la investigación de accidentes, la NTSB de los EE.UU. La odiosa comparación en este caso con nuestra CIAIAC, es tan flagrante que invita mucho más que seriamente a una reflexión. Se acerca el 4º Aniversario del fatídico día del accidente del JK5022, y de no conseguir que se reabra este Informe, como pidieron más de 50.000 ciudadanos ante el Parlamento Europeo a través de la AVJK5022, las garantías de que otro accidente reabra el Informe violentamente, y no evite incrementar con aún más dolor que éste siga anidando en nuestros corazones para siempre, como señala el lema de la Asociación. En su memoria, vamos a inaugurar esta sección en AD dedicada a la NTSB, a través de las palabras de su presidenta Deborah A.P. Hersman, sobre la fatiga, en una ponencia ante la Fundación Nacional del Sueño (NSF) en marzo de 2010.

Leyéndola, aparte de la sana envidia por el organismo independiente del que disfrutan en EE.UU., entenderemos que las aptitudes y/o actitudes en España frente a este mal que acecha a la seguridad del transporte hacen imposibles las mismas palabras en nuestro idioma por algún responsable aeronáutico. Más aún si nos tomamos muy en serio lo que los controladores estos días están soportando en relación a sus turnos extenuantes. Esto evidencia que aquí la fatiga, hasta que sea tarde, no será contemplada como un enemigo real de la safety.

Gracias Sra. Balkin por su presentación y por la invitación para estar hoy aquí.

Seguro que habéis elegido un lugar apropiado para vuestra conferencia. A sólo unos pasos de aquí, por la línea de costa, es una estatua llamada "El Despertar", de J. Seward Johnson. Si no la han visto, representa a un gigante que sale de la tierra – pero sólo partes del gigante pueden ser vistas – es más lo que hay debajo,… a la espera de salir.

En muchos aspectos, creo que los que estamos en la política de transporte observamos que se está llegando a un nuevo despertar – a una mejor comprensión – de la fatiga. Y eso se debe, en parte, a la labor de organizaciones como la Fundación Nacional del Sueño, dedicando el tiempo y esfuerzo para ayudar a educarnos mejor a todos nosotros sobre el sueño y la fatiga, con su investigación. Su trabajo es ayudar a los responsables de política de transporte que tienen su propio "despertar" sobre la necesidad de hacer frente a la fatiga en todos los modos de transporte.

La National Transportation Safety Board es una agencia federal independiente. Nuestros miembros son nombrados por el Presidente y confirmados por el Senado de los Estados Unidos. Contamos con un personal de 400 personas, que investigan los accidentes, y realizan estudios en todos los modos de transporte. Basado en el trabajo realizado por nuestro personal de investigación y científico, la Junta determina la causa probable de los accidentes de transporte, y se formulan recomendaciones para abordar las cuestiones identificadas en una investigación en particular.

Desde 1990, la Junta ha publicado una lista de las más deseadas "Mejoras de seguridad en el transporte". Esta lista es esencialmente para la Junta un "top ten" – y representan para nosotros los problemas más urgentes que las agencias federales reguladoras y los estados deben abordar para mejorar la seguridad en el transporte. Y sí, la identificación de la fatiga y la reducción de los riesgos de la fatiga en los accidentes están incluidos en nuestra lista de los más buscados. Hace sólo dos semanas, la Junta aprobó a nuestra lista de los más buscados para 2010 y una vez más, la fatiga estaba incluída.

De hecho, la fatiga ha estado en nuestra "Lista de los Más Buscados", desde su creación hace 20 años. Desde ese momento, la Junta ha emitido 34 recomendaciones específicas que se refieren a la fatiga, y que abarca todos los modos de transporte: aviación, carretera, marítimo y ferrocarril. Muchas de las recomendaciones iniciales se centraron en la mejora de las horas de los reglamentos que rigen los horarios de servicio de transporte de los trabajadores. En esencia, la Junta quería ver la investigación científica sobre las horas de trabajo y la fatiga – la investigación que muchos de ustedes han llevado a cabo en los últimos años -y ésta se ha integrado en el reglamento. Hemos seguido presionando para que estas mejoras en las limitaciones de tiempo de servicio, y hemos visto algunos progresos. Pero, tenemos que ver más, especialmente en la aviación y en la marina, donde las normas actuales fueron escritas antes de que muchos de los trabajadores de hoy hubieran nacido.

En los últimos años, nuestra comprensión de los factores que conducen a la fatiga se ha ampliado, al igual que nuestras recomendaciones. Permítanme compartir con ustedes algunos de los factores que la Junta ha identificado en las investigaciones de accidentes que nos han llevado a un enfoque más amplio para el problema de la fatiga.

Un factor de riesgo que hemos visto asociado a muchos accidentes relacionados con la fatiga es trastornos del sueño, la apnea del sueño obstructiva particularmente. Espero que ustedes tuvieran la oportunidad de asistir a la presentación del Dr. Mitch Garber esta mañana en la que se refirió a varios accidentes en los distintos modos, en que los operadores se sufrieron daños debido a la apnea del sueño sin diagnosticar, o siendo manejada de manera inadecuada esta causa obstructiva. No voy a repetir lo que el Dr. Garber dijo excepto para señalar que la Junta de Seguridad ha reconocido que la apnea del sueño es un problema de seguridad importante.

Si bien aún no contamos con una orientación clara en las normas para los trabajadores del transporte, la ciencia indica que con la adecuada selección, detección y tratamiento, la apnea obstructiva del sueño es un trastorno que por lo general puede ser controlado efectivamente. El manejo de la enfermedad no sólo conducirá a una reducción sustancial en el riesgo de accidentes de transporte, sino que también mejorará la salud y la calidad de vida de las personas que son diagnosticadas y tratadas. También hay una buena probabilidad de que va a beneficiar a los empleadores en cuanto a la reducción de los costos de salud, y el tiempo de permisos por enfermedad.

La Junta también ha abordado las políticas que permitan a los trabajadores hacer un llamamiento sobre la fatiga que sufran. Esta cuestión se planteó en 2007 en el accidente de una "Shuttle" America / Delta, en la terminal de vuelos de conexión que invadió el final de la pista mientras aterrizaba en Cleveland-Hopkins International Airport durante un estado meteorológico de contaminación por nieve en pista.

El capitán informó tras el accidente que tenía insomnio intermitente, y que comenzó aproximadamente un año antes del accidente. Aunque el capitán informó que se había descansado bien el día antes del accidente, la investigación reveló que no pudo dormir esa noche – durmió sólo de 45 minutos a una hora. El capitán no dijo a nadie nada acerca de su fatiga, a excepción del primer oficial, lo que se confirmó por el registrador de voz de cabina(VCR). Tampoco se retiró del servicio, porque temía una acción disciplinaria. De hecho, la aerolínea recientemente le había enviado una carta de advertencia de que las ausencias en el futuro, incluidas las llamadas de atención sobre la fatiga, podrían acabar resultando en su despido.

El horario del capitán de guardia el día del accidente, aunque en consonancia con regulaciones de la FAA, era exigente, y puede haber exacerbado los efectos de su privación de sueño. Informó para el servicio alrededor de las 5:30 de la mañana. Esto fue antes de lo que su tiempo normal de vigilia en los días que no vuelan, que era en cualquier momento entre 6 y 8 de la mañana. Mientras que en el servicio, tenía pocas oportunidades para el descanso y no se planificaban para comer, ya que se rompe a causa de los tiempos de respuesta rápidos entre los vuelos, de menos de 30 minutos. El accidente se produjo casi 10 horas después de cumplir con su actividad de capitán(comandante), momento en el que había estado despierto de forma continua alrededor de 31 horas.

Es interesante notar que las políticas de la aerolínea establecen que en su emparejamiento como primera tripulación, que el capitán debe ser el piloto a los mandos. Sin embargo, este capitán le preguntó al oficial primero para ser el piloto al mando, porque estaba cansado. Sólo más tarde nos enteramos de que el primer oficial hubiera preferido no ser el piloto a los mandos, porque acababa de terminar una tanda de 3 días, con 6 secuencias de la "pierna de viaje", y había estado fuera de casa durante los últimos 8 días. En el momento del accidente, había volado 30 horas en los últimos 7 días, el máximo permitido por la reglamentación federal.

Ni que decir tiene, el Consejo de Seguridad determinó que la fatiga del capitán influyó en su capacidad para planificar de forma eficaz y supervisar la aproximación y el aterrizaje, y por lo tanto contribuyó al accidente. La Junta recomienda a la FAA desarrollar una "mejor práctica" en su política de asistencia que tenga en cuenta la fatiga, y exigir a los operadores a adoptar esa política. Algunos operadores ya disponen de ellas, y han adoptado otras prácticas que incluyen las políticas de siesta, no hay políticas de atención telefónica, y tranquilas habitaciones para el descanso.

La Junta de Seguridad también ha hecho varias recomendaciones con respecto a las tecnologías que pueden detectar comportamiento a la fatiga o disminución de la asociada con la fatiga. Algunas de estas recomendaciones provienen de una accidente de carretera octubre de 2005 en Osseo, Wisconsin.

Alrededor de las 2 de la mañana, una unidad de camión-tractor semirremolque combinado se salió de la parte derecha de la carretera interestatal 94. El conductor dirigido a la izquierda y el camión volvió a entrar en la calzada y volcó sobre su lado derecho, deslizando para detener de manera que bloquea los dos carriles hacia el oeste y los hombros de la carretera. Alrededor de 1 minuto más tarde, un autobús, que transportaba a un grupo de miembros de la banda marcha de una escuela secundaria local, se desplazaba hacia el oeste por la carretera sin luz, viajando entre 64 y 78 mph. Se chocó contra el lado oscuro de la camioneta volcada.

El conductor del autobús y cuatro pasajeros resultaron heridos fatalmente. El conductor del camión sufrió heridas leves.

La causa probable del vuelco era el conductor del camión que cae dormido al volante. El conductor del camión estaba probablemente fatigado porque no quería sacar el máximo provecho de las oportunidades de descanso adecuados proporcionados a él durante su tiempo fuera de servicio. Como resultado, obtuvo un descanso insuficiente y el sueño interrumpido antes del accidente.

La Junta de Seguridad recomendó que la Federal Motor Carrier Safety Administration desarrollar e implementar un plan de despliegue de tecnologías en los vehículos comerciales para reducir la ocurrencia de accidentes relacionados con la fatiga. La Junta ha hecho recomendaciones similares para alertar a las tecnologías en la industria del ferrocarril.

Como el resultado de un fatal accidente de camión en Michigan, se recomienda que todas las compañías interestatales estar obligados a utilizar electrónicos de a bordo grabadoras que recogen y mantienen los datos relativos a las horas de conducción de servicio para permitir a los transportistas y los agentes del orden para controlar mejor las horas de- servicio de su cumplimiento.

La Junta también ha hecho recomendaciones sobre la adición de medidas de lucha para el medio ambiente, tales como bandas sonoras o la mejora de las áreas de descanso en carretera y dormitorios.

En los últimos años, la Junta de Seguridad también ha pedido que el desarrollo de sistemas de gestión de la fatiga, que adopten un planteamiento global para reducir la fatiga relacionada con el riesgo. Creemos que estos sistemas deben basarse en la evidencia empírica y científica, y debe incluir una metodología para evaluar continuamente su eficacia. Estas recomendaciones se han añadido a nuestra lista de los más buscados hace apenas dos semanas.

No fue difícil para el Consejo para encontrar que la fatiga es una causa probable o factor que contribuye a los accidentes que he mencionado. Pero, sin embargo, el Consejo ha luchado en las investigaciones de accidentes de otros cuando el cansancio está presente, sin embargo, los hechos o circunstancias que no conducen a una conclusión clara e inequívoca de que la fatiga del operador causado o contribuido incluso a un accidente. Esto no quiere decir que la Junta no reconocía la fatiga en estos otros accidentes. Pero establecer el papel que jugó la fatiga en un accidente ha resultado ser difícil, si no a veces completamente difícil de alcanzar.

Ha habido una serie de accidentes: el accidente del ferry de Staten Island en 2004, el Cosco Busan allision en el Puente de la Bahía de San Francisco en 2007, en Lexington, Kentucky – donde un avión despegó de la pista equivocada, en agosto de 2006 – en el que la fatiga ha sido considerada en la investigación del accidente, pero otros factores pesaron más pesado en las decisiones finales sobre la causa probable. Tal vez sea porque con la fatiga, que se sienten más cómodos que lo identifica como una de las causas sólo cuando todo lo demás está descartado.

Por ejemplo, si una investigación del accidente se encuentra un operador de fatiga y que también está tomando medicamentos sedantes, o está mal entrenado o sin experiencia, o simplemente tiene un historial de bajo rendimiento, es posible identificar a estos otros factores, y no la fatiga, en la causa probable determinación. Mi punto es que no estamos suficientemente despiertos al identificar la fatiga en las investigaciones, pero quizás estamos viviendo nuestro propio despertar sobre el papel que juega la fatiga en un accidente, especialmente cuando hay múltiples factores presentes. No siempre podemos probar la fatiga como causa de un accidente, pero la frecuencia con la que ahora rutinariamente documentar la presencia de factores relacionados con la fatiga en las operaciones de transporte es alarmante.

El mes pasado, la Junta de Seguridad finalizado la investigación del accidente de avión en Buffalo, Nueva York, que se produjo poco más de un año atrás. Si bien el informe de esa investigación identificó a la fatiga por parte de tanto el piloto y el primer oficial, el informe final no llegó a la conclusión de que la fatiga fue un factor contribuyente en el accidente. A pesar de que apoyó el informe, me pregunté si estábamos perdiendo una oportunidad para resaltar el tema de la fatiga cuando los dos pilotos viajaba desde más de 1.000 kilómetros de distancia y ninguno de ellos tenía una almohadilla de choque en las cercanías. Nuestra investigación determinó que el capitán había pasado la noche antes del accidente en la sala de la tripulación y el primer oficial había volado toda la noche antes del accidente en el asiento plegable(transportín) de un vuelo de carga de Seattle a Memphis y luego otro vuelo asiento plegable de Memphis a Newark . Fue decepcionante que después de décadas de investigación, documentación e investigación, todavía era un reto para nosotros para determinar si la fatiga desempeñó un papel en el accidente.

La investigación de accidentes son complejas y múltiples problemas que surgen en el curso de estas investigaciones. Y por lo menos en la situación de Colgan, la opinión predominante era que la tripulación no respondió adecuadamente a la situación que eran compatibles con los anteriores fallos de las pruebas prácticas, la formación inadecuada y la falta de adhesión a la regla de cabina estéril. La fatiga es un problema de rendimiento humano. Y nuestro entendimiento de que debe involucrar a un despertar en toda la extensión de las formas en que la fatiga afecta al rendimiento. Espero que nuestro pensamiento va a evolucionar – al igual que nuestra comprensión de la deficiencia del consumo de alcohol se ha desarrollado en las últimas décadas.

Hoy en día, los efectos deteriorantes del alcohol son bien conocidos y aceptados por investigadores de la NTSB y la sociedad en general. Sin embargo, esto no siempre ha sido el caso. En los inicios de la historia de la Junta de Seguridad, la opinión predominante era que una persona podría estar bajo la influencia con un contenido de alcohol en la sangre por encima del límite legal de hoy, y todavía no se considerará estado de ebriedad.

Por ejemplo, se investigó el choque de 1967 en Baker, California, entre un automóvil que viaja en sentido contrario por la carretera y el autobús, que resultó en 20 muertos y heridos 11. La NTSB calcula que en el momento de la colisión, el conductor del coche tenía un nivel de alcohol en sangre de entre 0.15 y 0.19 (o superior). No obstante, los estados de informes de accidentes, cito: "hay una diferencia entre estar" bajo la influencia "del alcohol y diversos grados de embriaguez. En la aceptación común del término, la "borrachera" se entiende que una persona se encuentra en un estado de indefensión de la inmovilidad. "El informe va a determinar que el conductor no estaba" borracho ", porque antes del accidente había viajado con éxito por toda la ciudad en coche, habló con sus amigos y, una vez más cito, "por lo tanto, es lógico creer que él era capaz de leer, comprender y responder a los dispositivos de control de tráfico, aunque probablemente no tan bien o tan rápidamente como si estuviera sobrio. "

Así, el Consejo de Seguridad concluyó que debido a que el conductor aún podría funcionar en un cierto nivel y no fue inmovilizada por el alcohol, el alcohol no fue la causa principal del accidente, aunque fue citado como uno de los cuatro factores que contribuyen. El uso de alcohol, en cierta medida, se toleró en la industria del transporte y por la sociedad en general, si un individuo deteriorada todavía podría funcionar en un cierto nivel.

Afortunadamente, hemos avanzado más allá de este punto de vista limitado. Las pruebas de alcohol es ahora un componente rutinario de las investigaciones de los accidentes, y la sociedad ha puesto límites más estrictos sobre el consumo de alcohol. Hoy en día, sensibles a la seguridad de los empleados de transporte están sujetos a controles aleatorios de drogas y post-accidente-a las pruebas de alcohol, y cada estado ahora ha afectado a las leyes de conducción con un aliento 0.08 o superior o el límite legal de concentración en sangre, con las regulaciones federales que establecen una aún más bajo 0,04 el índice para los profesionales del transporte.

La fatiga, alteración del rendimiento no es diferente de los efectos del alcohol en el rendimiento. Ha habido numerosos estudios que han mostrado las cosas como las siguientes:

La pérdida de sueño es al menos tan potente como el etanol en sus deteriorantes efectos y dos horas de la pérdida de sueño equivalen a una concentración de etanol aliento de aproximadamente 0,05%;
vigilia prolongada deteriora significativamente la velocidad y la precisión, la coordinación ojo-mano, la toma de decisiones, y la memoria;
vigilia prolongada se relaciona con el deterioro: estar despierto durante 16 horas es equivalente a una tasa de alcoholemia 0,05.

Hemos logrado identificar el problema de deterioro debido al alcohol y las drogas en el lugar de trabajo, y los reguladores y la industria han elaborado normas, pruebas y medidas de tratamiento para abordar el problema. El desarrollo de una forma estándar de identificar un problema es un paso importante para hacer frente a ese problema.

Es bien sabido que el rendimiento de un individuo es dependiente de la persona. Sabemos que la gente tolera el alcohol de manera diferente. Lo mismo ocurre con la fatiga. Personalmente, yo no bebo mucho, así que una margarita es mi límite. Yo ni siquiera puedo pensar en la conducción después de un trago, porque sé que me vería afectada.

Tengo 3 hijos, todos menores de 10 – déjenme decirles, que es un trabajo exigente, por lo que entre mi trabajo y mi familia, no siempre mis preferidas son las 8 horas de sueño. Como mucha gente, siento que puedo manejar la fatiga mejor que el alcohol, pero sabemos que las personas con fatiga, tienen el terrible terrible handicap en el reconocimiento de su propia insuficiencia, y si estoy con esa discapacidad de discernimiento-, y me veo envuelta en un accidente de coche – ya sea de alcohol o la fatiga ¿realmente cambia el resultado?

Simplemente, todavía no tienen las herramientas para determinar de manera concluyente el grado en que está cansada una persona. No existe prueba de sangre para establecer los niveles de fatiga por deterioro de un valor (todavía) así que no podemos determinar si los resultados de la fatiga en la reducción de la memoria 20%, 50% degradada capacidad de tomar decisiones, el tiempo de reacción 25% más lento, o algún otro valor. Esta dificultad, sin embargo, no significa que no se puede encontrar que la fatiga ha contribuido a un accidente.

Uno de los principales desafíos que enfrentamos ahora es en el refinamiento de las formas en que identificamos la fatiga y sus efectos deteriorantes. Tanto si se está utilizando las herramientas de predicción de programación, la tecnología, como los ojos o la evaluación de la voz, administración de pruebas de auto para evaluar rápidamente la fatiga e incluso viene con un análisis de sangre para identificar la medida en que la fatiga afecta a la capacidad de un individuo a estar alerta, reaccionar con rapidez y evitar tanto los lapsos de atención y los errores de respuesta – los necesitamos para enfrentar este grave problema.

El tema de la fatiga nos desafía a ajustar periódicamente nuestra lente y dar una nueva mirada para asegurarse de que todas las personas en el transporte – los pilotos de los aviones, los capitanes de los buques, los conductores de camiones, los ingenieros del tren – den informes tendentes a trabajar descansados y aptos para el servicio. Dado que la fatiga es compleja y multifacética, todos tenemos un papel que desempeñar. En la Junta de Seguridad, se han comprometido a desarrollar una metodología que ayudará a los investigadores determinar cuándo la fatiga desempeñó un papel en un accidente de transporte. En este momento, estamos llevando a cabo un estudio para validar esta metodología, y una vez que lo hagamos, creo que tendrá consecuencias para la identificación de los accidentes relacionados con la fatiga más allá de nuestras investigaciones.

Los reguladores tienen un papel que desempeñar en el establecimiento de horas de los reglamentos del servicio que proporcionan una red de seguridad para los trabajadores, y en el establecimiento de normas que ayuden a identificar y mitigar las fuentes de la fatiga.

Educar a la industria acerca de la fatiga y sus consecuencias sobre la seguridad del transporte no se limita a reglamentaciones y la acción gubernamental. Hay una responsabilidad por parte de la industria del transporte de contar con políticas que permitan a sus empleados para llamar la atención sobre la fatiga. Esto debería ser una política por escrito que se ocupará de las implicaciones de las llamadas de atención sobre la fatiga.

Hay un elemento de la responsabilidad profesional por parte del empleado – se presentaron a trabajar bien descansados y preparados para asumir sus funciones.

Como ya he dicho, yo soy la madre de tres niños pequeños. Una de sus películas favoritas en estos días es 'Cars'. En la película, un camión tractor con remolque llamado Mack necesita para llevar el coche de carreras famosos, Rayo McQueen, en todo el país para una gran carrera. Mack trata de explicar a los rayos que existen regulaciones federales que rigen las horas de conducción, pero Rayo le empuja a conducir de todos modos. Mack acaba de dormirse en la carretera y tiene un accidente cerca después de lo cual, afirma, "Uno nunca se debe conducir con sueño."

Si un mensaje tan simple como eso puede ser transmitido a nuestros hijos, seguramente podemos encontrar una manera de elaborar políticas y reglamentos que hagan lo mismo para los profesionales.

Hemos recorrido un largo camino. Sin embargo, a pesar de nuestra comprensión actual de la fatiga y trastornos del sueño, todavía tenemos que aprender más sobre la condición humana y el sueño. Se trata de foros como este que nos permiten unirnos para desarrollar una mejor comprensión. El trabajo de la Fundación Nacional del Sueño y otras organizaciones e individuos es fundamental para mejorar la política de seguridad en el transporte. La NTSB está interesado y dispuesto a colaborar con ustedes en el desarrollo de una mayor conciencia de la fatiga.

En la escultura de "El Despertar", la mayor parte del gigante debajo de la tierra – sólo su cara ve la luz del día. Es mi esperanza que todos nosotros – los investigadores, los médicos, la industria y responsables políticos – a trabajen juntos para llevar las cuestiones relacionadas con la fatiga al sol, a la luz.

Agradezco la oportunidad de estar aquí hoy con ustedes para compartir estas ideas y les deseo una exitosa conferencia. Gracias.