Mienten y saben que mienten (1)

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Las Mentiras de Barajas blog, presenta: "Un análisis del Informe de la CIAIAC"
CAPITULO 1

La Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil (CIAIAC) ha publicado el informe definitivo sobre el accidente del vuelo JK5022 de Spanair que tuvo lugar en el Aeropuerto de Madrid-Barajas el día 20 de agosto de 2008.

Hacemos una lectura de la Sinopsis preliminar y la sección 1. Información sobre los hechos.

Encabeza el informe la siguiente advertencia:

De la que destacamos:

El presente Informe es un documento técnico que refleja el punto de vista de la Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil en relación con las circunstancias en que se produjo el evento objeto de la investigación, con sus causas probables y con sus consecuencias.
…, esta investigación tiene carácter exclusivamente técnico y se realiza con la finalidad de prevenir futuros accidentes e incidentes de aviación mediante la formulación, si procede, de recomendaciones que eviten su repetición. No se dirige a la determinación ni al establecimiento de culpa o responsabilidad alguna, ni prejuzga la decisión que se pueda tomar en el ámbito judicial.

En la página XX de la Sinopsis establece que:

La investigación ha determinado que el accidente se produjo porque:
La tripulación perdió el control del avión como consecuencia de la entrada en pérdida inmediatamente después del despegue, por no haber configurado el avión correctamente, al no realizar la acción de despliegue de los flaps/slats, tras una serie de fallos y omisiones, junto con la ausencia de aviso de la configuración incorrecta de despegue.
La tripulación no identificó los avisos de pérdida ni corrigió dicha situación después del despegue -retrasó momentáneamente las palancas de potencia del motor, aumentó el ángulo de asiento y no corrigió el alabeo- produciéndose un deterioro de la condición de vuelo en pérdida.
La tripulación no detectó el error de configuración al no utilizar adecuadamente las listas de comprobación que contienen los puntos para seleccionar y comprobar la posición de flaps/slats en las labores de preparación de vuelo, en concreto:

  • No llevó a cabo la acción de seleccionar flaps/slats con la correspondiente palanca de mando (en «After Start Cheklist»);
  • No realizó la comprobación cruzada de la posición de la palanca y el estado de las luces indicadoras de flaps y slats al ejecutar la lista de comprobación «After Start»;
  • Omitió la comprobación de flaps y slats en el punto «Take Off Briefing» de la lista de comprobación de taxi;
  • En la comprobación visual realizada en la ejecución del punto «Final Items»

correspondiente a la lista «Take Off Inminent» no se realizó una confirmación real de la posición de los flaps y slats, tal como mostraban los instrumentos de la cabina de vuelo.
Como factores contribuyentes la CIAIAC ha determinado:

  • La ausencia de aviso de la configuración incorrecta de despegue porque el TOWS no funcionó y por tanto no alertó a la tripulación de que la configuración de despegue del avión era inapropiada. No ha sido posible determinar fehacientemente la causa por la que el sistema TOWS no funcionó.
  • Una inadecuada gestión de los recursos de la tripulación (CRM), que no impidió la desviación de los procedimientos ante interrupciones no programadas en la preparación del vuelo.

Como resultado de la investigación se han emitido 33 recomendaciones sobre seguridad operacional dirigidas, dependiendo el caso, a la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI), a la Administración Federal de Aviación de los Estados Unidos (FAA), a la Agencia Europea de Seguridad Aérea (EASA), a la Agencia Estatal de Seguridad Aérea (AESA), al proveedor de servicios aeroportuarios y de navegación aérea Aeropuertos Españoles y Navegación Aérea (AENA) y al operador Spanair.

La información meteorológica se detalla en el punto 1.7 Información meteorológica, donde se expone la información METAR, la información ATIS, Datos del viento, y los Datos de autorización de control (que también aparecen en el punto 1.1 Antecedentes del vuelo)

En el punto 1.10. Información de aeródromo, apartado 1.10.2. Accesos al lugar del accidente, informa de la existencia del Arroyo de la Vega. En este punto se adjunta el siguiente mapa en el que se observa lo determinante que fue la existencia del arroyo y su barranco en el desenlace final.

En el punto 1.12. Información sobre los restos de la aeronave y el impacto se describe cómo fue el impacto. Recomendamos la lectura detenida del apartado 1.12.1. Trayectoria seguida por la aeronave sobre el terreno y distribución general de restos.

1.12.1. Trayectoria seguida por la aeronave sobre el terreno y distribución general de restos

Tras la rotación, la aeronave se elevó sobre la pista de vuelo hasta alcanzar una altura máxima de 40 ft sobre ésta. Después comenzó a perder altura, a la vez que se produjeron varios movimientos de alabeo a ambos lados, durante los cuales se desvió hacia la derecha. El primer impacto con el suelo se produjo con la zona del cono de cola del avión y casi simultáneamente con la punta del ala derecha y los capós del motor derecho. Las huellas de esos impactos se localizaron en el lado derecho de la franja de pista visto en la dirección de despegue, a una distancia de 60 m, medida perpendicularmente al eje de la pista y a 3207,5 m del umbral, medidos en la dirección de la pista.
Cuarenta y cinco metros más allá de la primera marca comenzaban las dos huellas correspondientes a ambas patas del tren de aterrizaje principal. Las huellas de la pata de morro se localizaron a 113,5 m de la primera marca, y se encontraban ligeramente a la derecha de la huella de la pata derecha del tren principal.
La aeronave continuó rodando por el suelo a lo largo de 448 m hasta llegar al extremo lateral de la franja de pista. Las huellas dejadas por las patas principales hacían un pequeño quiebro a la derecha y posteriormente a la izquierda. La huella de la pata de morro, que comenzaba a la derecha de la huella de la pata derecha, se mantuvo durante todo este recorrido prácticamente rectilínea, de forma que se cruzaba con la huella de la pata derecha, y al final del recorrido casi coincidía con la huella de la pata izquierda. Este recorrido de la aeronave en el suelo formaba un ángulo de unos 16° con respecto al eje de la pista.
Durante este trayecto se fueron desprendiendo elementos de la aeronave. Así, pocos metros más allá del punto en el que comienzan las huellas del tren de aterrizaje, y a la izquierda de la trayectoria, se encontró el mástil de drenaje del APU, el cono de cola, la tobera de salida de gases del motor 2, la guía de flujo secundario del motor 2 y un trozo de carenado de este motor. Más adelante se encontró un muelle de la tijera de torsión de la pata de morro, y ya hacia la mitad del recorrido se encontraron varios elementos de la pata de morro, el mástil de drenaje de la cocina (galley) delantera, parte del capó inferior trasero del motor 2 y la reversa de este motor.
Después, la aeronave perdió el contacto con el suelo al alcanzar un terraplén situado más allá del extremo lateral de la franja de pista y volvieron a encontrarse de nuevo huellas en el terreno a 150 m de distancia, sobre la carretera perimetral del aeropuerto, cuya cota está 5,50 m por debajo de la franja de pista. A continuación, la aeronave atravesó un vallado que flanquea la carretera y continuó rodando por el terreno, que en esta zona tenía una vegetación de matorral bajo y herbáceas. Saltó sobre una pequeña vaguada que discurría en dirección transversal a la trayectoria, y volvió a contactar con el terreno en la vertiente ascendente de la vaguada. En este impacto, que fue de gran intensidad y que dejó la silueta de la aeronave marcada sobre el terreno, ésta perdió su integridad estructural. En esta zona se encontraron, entre otros restos, la viga de la quilla, que se ubica entre ambas patas del tren principal, la rampa de la puerta trasera y la puerta de la bodega. Posiblemente en este impacto también se produjo la rotura de la pata de morro, desprendiéndose el pistón con las ruedas.
El avión continuó desplazándose, y un poco más allá se clavó la pata de morro en el terreno, a consecuencia de lo cual la aeronave comenzó a girar, primero a derechas sobre esa pata, e inmediatamente después sobre su eje longitudinal. Durante este movimiento la aeronave se desintegró: se rompieron ambos planos y se desprendieron los dos motores, la cola y las tres patas del tren de aterrizaje, que salieron proyectados en la dirección de la trayectoria que seguía la aeronave.
A continuación, los restos principales del avión continuaron desplazándose a lo largo de
un terreno irregular que descendía hasta el cauce del arroyo de la Vega, a donde llególa estructura principal con un alto grado de desintegración.
En el Apéndice 3 puede verse el croquis de la distribución general de restos de la aeronave.

En el apartado 1.16.6. Estudio de actuaciones Se han estudiado las actuaciones de la aeronave en las condiciones conocidas de la operación. También "Para mejor determinar la capacidad del avión para volar en circunstancias similares a las del accidente, durante la investigación se han realizado simulaciones en ordenador con algoritmos de cálculo que reproducen la mecánica de vuelo del avión en distintas configuraciones, las acciones sobre los mandos de un pilotaje normal, los intervalos de tiempo de actuación de mecanismos o retrasos de los mandos y el influjo de los factores ambientales reseñados al principio."

En el apartado 1.17.3. Supervisión del operador por la autoridad aeronáutica española.AESA/DGAC, subapartados 1.17.3.1. Supervisión de Operaciones y 1.17.3.2. Supervisión del mantenimiento informan de las inspecciones realizadas a la compañía. Concretamente indican que:

AESA ha informado que durante el año 2008 hasta la fecha del accidente, Spanair recibió 352 inspecciones de distinto alcance en el ámbito de la seguridad operacional.

Se revisaron las discrepancias detectadas en las inspecciones para la renovación del certificado de aeronavegabilidad de las aeronaves de Spanair llevadas a cabo por la DGAC (ahora AESA) durante los años 2007 y 2008 hasta la fecha del accidente. El número de discrepancias fue de 139, todas ellas cerradas. Se realizaron 34 inspecciones a la flota Airbus 320/321, 49 inspecciones a la flota MD80s, y 2 de la flota B717. Se observaron algunos casos asociados a asientos incompletos y falta de referencias en los registros de mantenimiento.

En el apartado 1.18.8. Accidentes e incidentes previos con configuración inapropiada en despegue hacen referencia al incidente de Lanzarote de 2007 (1.18.8.4. MD-83 MAP. Lanzarote (España), 2007). En la misma no contrastan las distintas condiciones meteorológicas que permita extraer alguna conclusión adicional al respecto.

En el apartado 1.18.11. Medidas adoptadas tras el accidente informan, entre otras, de las medidas adoptadas por la AESA, Spanair y AENA. No se proponen cambios en los procedimientos operativos del Aeropuerto de Madrid-Barajas ni la eliminación de los obstáculos que en la actualidad comprometen la seguridad de las operaciones en este aeródromo. Tampoco se proponen cambios en el esquema de inspecciones vigentes.

Hasta aquí la sección 1. Información sobre los hechos.
En el artículo siguiente continuamos con la lectura detallada del Informe.

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