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mayo, miércoles 25, 2022

Cada sociedad sufre los accidentes que se merece

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David Guillamón. ATC del ACC de MadridLa primera vez que leí la frase que da título a este artículo en la famosa obra de Reason "La gestión de los grandes riesgos" reconozco que me sobrecogió. Sin embargo, si uno se para a pensar en las diferentes actitudes con las que las personas, colectivos, organizaciones y sociedades afrontamos los riesgos, cualesquiera que estos sean, nos damos cuenta de que tal vez esté cargada de razón.

Recuerdo el primer día que aparecí por un aeródromo de vuelo sin motor. Volar, mi sueño de toda la vida, como supongo el de muchos que me estáis leyendo. – ¿Esto es peligroso? – pregunté. – Nada, nada, lo más peligroso de volar a vela es el camino en coche hasta el aeródromo – me contestaron los instructores. La contundencia de la frase me convenció. Sin duda, gracias a ella, mis inicios en este magnífico deporte fueron mucho más placenteros que si los hubiera llevado a cabo con la sensación de estar jugándome la vida. Sin embargo, al mismo tiempo me expusieron mucho más a la cruda realidad. La cruda realidad se encargó de plasmarla un tal Bruno Gantenbrink, conocido piloto de vuelo a vela alemán, (la frase está ampliamente extendida por todo el mundo). Gantenbrink se tomó la molestia de hacer una estadística comparativa: por un lado, amigos que había perdido en accidentes de vuelo a vela. Por otro, amigos que había perdido en accidente de coche. Las cifras arrojaron el siguiente resultado: volar a vela era 30 veces más peligroso que circular en automóvil. Pero si además se ceñía al contenido estricto de la popular frasecita, volar a vela era 1000 veces más peligroso que circular en coche hasta el aeródromo.

Ratio incidentes severidad A vs. movimientos EspañaEn mi caso particular, la realidad me la mostró un desafortunado encuentro con un rotor, que a punto estuvo de costarme la vida, en un vuelo para el las condiciones meteorológicas estaban claramente por encima de mis posibilidades. ¿Qué nos hace caer en este tipo de trampas cognitivas?

Tal vez sea lo que Ernest Becker describe en su obra «La negación de la Muerte«. En contraste con otras tesis de la psicología moderna, Becker cree que la ansiedad básica del ser humano no es otra que la muerte. No somos capaces de soportar que un día nos vamos, hacia un destino a todas luces incierto y gran parte o toda nuestra conducta va enfocada a apartar del plano consciente esta realidad. Qué duda cabe que en toda la cadena de seguridad somos los operadores de última línea, controladores y pilotos, los que tenemos menor oportunidad para negar la realidad. Al fin y al cabo es a nosotros a los que en nuestro día a día se nos para un motor en vuelo, metemos un cruce entre dos aviones, nos topamos con temibles tormentas y cizalladuras, nos quedamos cortos de combustible en un espacio aéreo saturado o nos sentimos sobrepasados con la carga de trabajo en un momento determinado…

El presidente de IFATCA (Federación internacional de Controladores aéreos), Mark Braumgarner suele decir que la formación de un controlador aéreo no se completa en tanto no sufre su primer incidente grave. Yo creo que es cierto. Sólo entonces nos hacemos plenamente conscientes de la magnitud de lo que tenemos entre manos. Y sin embargo, sería cínico negar que en numerosas ocasiones, tal vez cuando los incidentes se espacian mucho en el tiempo, tendemos a bajar la guardia y confiarnos más de lo deseable. Si esto nos ocurre a nosotros, cómo no va a ocurrirles a las personas que se encuentran en los eslabones más altos de la cadena de seguridad y que además comparten el objetivo de situarse en un entorno razonable de protección con el que obtener una eficiencia económica. Desde gestores hasta legisladores, pasando por alta dirección, organismos supervisores y por último la prensa, sea ésta especializada o no, como último mecanismo de control.

Tal vez lo que exponía Becker en su «negación de la muerte» sea aplicable no solo a nuestras propias vidas, sino también a aquellas de las que somos responsables en mayor o menor medida. Solo así encuentro una explicación a la situación que en navegación aérea atravesamos hoy en día en términos de seguridad operacional. Las cifras de incidentes graves relativas a pérdida de separación durante los últimos años son sin duda alarmantes. Más aún si tenemos en cuenta que uno de los principales factores que contribuyen a su incremento, el volumen de tráfico, está a niveles del 2005. Me pregunto de qué estaríamos hablando si nos encontráramos en los niveles del 2008 con cerca de dos millones de movimientos. Las causas de este alarmante incremento son a mi juicio evidentes y fundamentalmente derivadas de la promulgación y posterior aplicación de la Ley 9/2010, aunque en este artículo quisiera centrarme en los mecanismos de defensa que deberían haber puesto coto a esta situación.

Just culture, componentsEs de sobra conocido que en épocas de recesión económica las corrientes economicistas se imponen a las de protección en todo tipo de organizaciones. Son periodos de gran vulnerabilidad, en los que la búsqueda de la eficiencia puede comprometer la eficacia en la búsqueda de un objetivo. Cuando tal objetivo es la seguridad de las personas, es a todas luces irrenunciable y así se recoge en toda la legislación que nos afecta. Por eso es importante que las defensas estén en alto y a pleno rendimiento y no sean un mero escaparate para cumplir con las diversas normativas vigentes o pasar determinadas auditorías de calidad.

Los estudios de accidentes e incidentes, (provenientes fundamentalmente de la cultura anglosajona), han dado lugar a formidables modelos teóricos de protección cuya filosofía en el ámbito de la navegación aérea europea se ha materializado en los requisitos reglamentarios de seguridad de Eurocontrol ESARR. La transposición de dichos documentos a la legislación europea se produce entre otros a través del reglamento CE 2096/2005 y posteriormente el UE 1035/2011, que deroga el anterior, por el que se «establecen los requisitos comunes para la prestación de servicios de navegación aérea«. También es significativo el reglamento UE 996/2010 sobre investigación y prevención de accidentes e incidentes en la aviación civil.

En mi opinión, los pilares fundamentales de dichos modelos de seguridad así como de su aplicación a la normativa vigente son, por un lado, las medidas de protección de carácter proactivo a través de análisis metodológicos de identificación y mitigación de riesgos ante cualquier puesta en servicio o modificación de un sistema funcional ATM y, por otro, los de tipo reactivo basados fundamentalmente en la notificación y posterior estudio de incidentes y accidentes aéreos encaminados a la corrección de fallos sistémicos o latentes así como a la mejora técnica del personal mediante una adecuada formación continua.

Para acometer estas tareas, todo proveedor de servicios de navegación aérea ha de dotarse de un adecuado sistema de gestión de seguridad o SMS y así se ha hecho, pero cabe preguntarse, a la luz de las cifras, si el mismo ha llevado a cabo eficazmente la tarea que tiene encomendada. Lo mismo es aplicable a nuestro organismo supervisor, en este caso AESA, a CEANITA o a la CIAIAC.

Atendiendo a las medidas proactivas, durante estos últimos años hemos asistido a modificaciones sustanciales de sistemas ATM en las que los preceptivos análisis de mitigación de riesgos han sido, en opinión de muchos profesionales, inexistentes o, en el mejor de los casos, poco rigurosos. Tal vez el caso más llamativo sea la implantación del AFIS en La Gomera y El Hierro donde, entre otras deficiencias, se daba la situación de que la empresa encargada de tales estudios era la misma que optaba a suministrarlos. APROCTA emitió un completo informe poniendo de manifiesto las enormes carencias de dichos estudios. Dicho informe ha sido desgraciadamente avalado por incidentes muy graves. Podría citar otros casos como la reducción de las mínimas de separación por el área de bloqueo de Barajas, la implantación de sectores radar monoposición, (supresión del controlador planificador), en los aeropuertos de Tenerife, la integración de sectores de control en el TMA de Madrid sin estudios de capacidad contrastados, la integración de las funciones de aproximación radar y torre en Santiago, la supresión del servicio ADS-CPDLC en Canarias, unión de sectores de ruta y aproximación en el TMA de Palma, modificación de los procedimientos de control de afluencia de tráfico que han dado lugar a sobrecargas de sectores muy significativa y un largo etcétera.

Si atendemos a las medidas reactivas, éstas se encuentran con varios obstáculos que merman sustancialmente su efectividad. Por un lado los resultados de las investigaciones de notificaciones pueden llegar a tardar entre 9 y 12 meses desde su notificación. Las personas afectadas han perdido completamente la perspectiva del incidente. Por otro lado, uno de los objetivos fundamentales de esas notificaciones no es otro que extraer enseñanzas que puedan ser compartidas por el resto de controladores en el marco de una adecuada formación continua. Este imprescindible feedback, para que sea efectivo a la hora de corregir malos hábitos o mejorar la técnica, ha de ser impartido de manera didáctica, de tal forma que permita al controlador asumir e interiorizar como propias las experiencias de otros. A día de hoy, este tipo de formación es del todo inexistente.

Por otro lado, de muchas de las notificaciones que he podido analizar se desprenden, en mi opinión, graves fallos sistémicos tales como:
-falta de formación continua
-capacidades de sectores sobreestimadas
-procedimientos inadecuados
-dotaciones insuficientes
-procedimientos de control de afluencia ineficaces
-cadena de información rota (ausencia de briefings, fallos en el sistema de relevos, notificación de cambios sustanciales de procedimientos por meras circulares en las que se da por leída y asumida la información, etc.)
-fallos en los sistemas de comunicación inmediatos con control militar que permitan acciones evasivas coordinadas entre tráficos militares y civiles -clasificaciones de espacio aéreo que provocan incidentes entre tráficos VFR e IFR
-problemas de índole psicosocial
etc.

Estos fallos sistémicos o latentes raras veces son corregidos y los resultados de los informes se limitan a una «puesta en común con el controlador» que por ejemplo no hizo escucha activa de una colación errónea del piloto, obviando sin embargo el hecho de que el controlador se hallaba trabajando desbordado con dos sectores juntos para los que no se ha hecho estudio de capacidad y con varios focos de conflicto alejados entre sí.

Por otro lado, es sabido que a la hora de notificar y promover una cultura informada, hay dos factores fundamentales: la protección del notificante al amparo de una cultura justa y la percepción por parte del notificante de que sus informes son tenidos en cuenta para la mejora del sistema. Este segundo aspecto, a todas luces descorazonador, ha sido descrito en el párrafo anterior. Reason afirma que «aparte de una ausencia o pérdida de confianza pocas cosas pueden desalentar más cuando se informa sobre incidentes que la percepción de una completa ausencia de resultados útiles«.

En este sentido y ante la percepción tan mala que los profesionales tenemos de los mecanismos actuales, han aflorado iniciativas como el SRS de SEPLA con el que viene colaborando APROCTA o IGESO al amparo del COPAC. Lamentablemente estas iniciativas son, en muchas ocasiones, a costa de la dedicación desinteresada y en su tiempo libre de profesionales que tienen jornadas ya de por si extenuantes, por lo que entiendo que, si no cuenta con un respaldo apropiado, su alcance puede no ser del todo satisfactorio.

Es necesario que proveedores de servicios de navegación aérea, compañías aéreas y organismos involucrados, (AESA, CEANITA, CIAIAC), doten de medios humanos suficientes para acometer estas tareas con garantías. Lamentablemente, donde más productivos somos pilotos y controladores es a los mandos de un avión o controlando aviones, por lo que se da la circunstancia de que muy pocos de nosotros estamos asignados a estas funciones a pesar de ser a todas luces los más cualificados para ellas.

Por último, si atendemos a la confianza mutua imprescindible para que los controladores sean proclives a notificar, nos topamos de frente con una Ley de Seguridad Aérea que amenaza con multas estratosféricas y todo tipo de sanciones.

La piedra angular de la cultura justa es precisamente determinar la frontera entre el dolo y el error honesto.

La percepción de los controladores en este ámbito es muy negativa. Tal vez estemos proclives a notificar fallos del sistema, sin embargo creo que en general somos muy reacios a notificar incidentes cuando media un error por nuestra parte. Muchos controladores desconocen que, tal como proponen los modelos de gestión de seguridad organizativos, los errores son en su mayor parte consecuencias de fallos latentes en el sistema como los descritos en párrafos anteriores y constituyen un elemento sustancial para la protección y mejora del mismo. Una adecuación normativa para reconstruir la confianza mutua así como campañas de concienciación y formación en la cultura de la notificación se hacen imprescindibles. Soy consciente de que hay un buen número de personas poniendo todo su empeño y buen hacer en mejorar nuestra seguridad operacional día a día y sin embargo, en uno o varios puntos del sistema, la cadena se rompe y todos sus esfuerzos no acaban de llevar el objetivo a buen término.

ACC de Torrejón de Ardoz (Madrid)Afortunadamente, en sistemas complejos puede darse la paradoja de que organizaciones bien protegidas sufran un accidente y también lo contrario: organizaciones con enormes fallos de seguridad estén años sin sufrir una catástrofe. Las múltiples barreras, fundamentalmente de índole tecnológico, han resultado muy efectivas, aunque desgraciadamente no infalibles. Tal vez este hecho y la caída del tráfico nos dé una oportunidad inmejorable para corregir todas estas carencias y situarnos en estado razonable de protección.

Creo que, a pesar del deficiente servicio que ofrecemos en algunas ocasiones, el potencial humano y profesional de los controladores españoles, bien dirigido, es enorme. Sin embargo se hace necesario que modifiquemos el rumbo de forma sustancial. O podemos seguir como hasta ahora. Tal vez vivamos algún tiempo más felices sin ver la realidad, como yo cuando empecé a volar, pero antes o después tendremos los accidentes que merecemos.

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