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febrero, miércoles 1, 2023

Competencias, habilidades y la «Just Culture» (Resilencia del Sistema)

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República de las Seychelles, 15 de marzo de 2014.- Resiliencia, es la capacidad de afrontar la adversidad saliendo fortalecido y alcanzando un estado de excelencia profesional y personal. Los pilotos que propone la industria ¿son los que verdaderamente necesita? Desde de un punto de vista económico, las empresas no son conscientes que formar y mantener la competencia y las habilidades de los pilotos es una inversión que revierte claramente en beneficio de la seguridad; esta ceguera empresarial ha llevado a los Operadores, desde hace tiempo, a quejarse del elevado coste que supone invertir en formación, con la consecuente reducción de esta partida presupuestaria.

Los avances tecnológicos han mejorado notablemente la seguridad de las operaciones aéreas, no en vano la Tecnológica es una de la 3 barreras de mitigación que el SMS (Safety Management System) propone, junto con las barreras Normativa y Formativa; jugando estas 2 últimas un papel muy importante ya que para lograr una correcta interacción con la tecnología, se han de desarrollar las normas reguladoras que la contemplen y se ha de llevar a cabo el entrenamiento humano para una adecuada relación hombre-máquina. Desde el punto de vista de la producción, se ha interpretado maliciosamente el hecho de cuestionarse la necesidad de mantener los niveles de estas 3 barreras lo más alto posible. La gran mayoría de las aerolíneas (no sólo las low cost) pretenden hacer de estas 3 barreras algo matemático, es decir que si una de ellas aumenta, no hay necesidad alguna para mantener los niveles de las otras ya que si se sumasen el resultado sería siempre el mismo, como si se tratase de magnitudes escalares.

Actualmente Europa está inmersa en un completo cambio normativo -el cual no es muy profundo en el contenido pero sí en la forma- y del que estamos percibiendo los primeros resultados, que son por cierto bastante desalentadores, ya que conllevan, entre otras acciones, el endurecimiento de los requisitos, rigidez, mayor burocracia y un proteccionismo más allá de lo deseado. Cuando un cambio normativo se implementa, es necesario un período de tiempo suficiente para que no sólo los Estados Miembros lo adapten a sus respectivas normativas, sino para que todos los actores del sistema lo conozcan e interpreten correctamente, solo hay que recordar por ejemplo el caos que se vivió cuando entró en vigor la subparte Q conviviendo con la C.O. 16-B, sus anexos y notas interpretativas, para determinar los tiempos máximos de actividad y mínimos de descanso de las tripulaciones.

La barrera normativa es sin duda la que más tarda en implementarse y, posiblemente, la que menos soluciones aporta, a no ser que se legisle ad hoc para un problema en concreto. Asimismo, todo cambio normativo conlleva la apertura de nuevas grietas antes no exploradas, al fallo latente, o al adelgazamiento de los requisitos de operación. Tenemos constancia de cómo ciertas aerolíneas han interpretado la norma en aras de un claro beneficio económico, obviando el espíritu con el que fue redactada que ha sido siempre para salvaguardar la seguridad en la operación.

Entonces ¿qué entendemos por seguridad?, ¿es algo matemático que pueda establecerse?, ¿podemos decir eres un 6 de seguro?, ¿qué factores contribuyen a que un piloto sea más seguro que otro?, ¿existe la seguridad absoluta…?. Muchas más preguntas se agolpan en mi cabeza deseosas de buscar una respuesta, pero son imposibles de contestar si no somos capaces de resolver la primera ¿QUÉ ES LA SEGURIDAD?.

Por cada regulador existe al menos una definición de la seguridad, sin embargo, la definición de seguridad que más me gusta es aquella que expresa lo que NO es solamente la seguridad y que decía más o menos lo siguiente;

La SEGURIDAD NO es simplemente la ausencia de accidentes, la seguridad es una mejora continua…….Esto me ha dado muchísimo que pensar.

Es cierto que los sistemas de gestión de la seguridad bien implementados son una herramienta que claramente favorece no sólo al mantenimiento de unos niveles aceptables de seguridad en la operación -detectando y corrigiendo posibles fallos latentes existentes en el sistema y mitigando riesgos aplicando las barreras disponibles- sino que mejora esos niveles. La OACI, ya ha editado un Anexo sobre SAFETY, el 19 concretamente, aunque pudiera parecer normal -y en cierta manera lo es- no deja de sorprender la celeridad en la publicación de este material guía para la seguridad, ya que los tiempos que maneja OACI para publicar Anexos suelen demorarse bastante, por lo que se desprende que se trata de un tema de máxima prioridad a nivel mundial. Pero el SMS por sí solo no vale ni el papel en el que está escrito, el SMS de las compañías necesita que el estado desarrolle un sistema de gestión de la seguridad propio, llamado SSP (State Safety Program), que en España se llama PESO (Plan Estatal de Seguridad Operacional) y el nombre le viene al pelo, pues debe de pesar tanto que no consiguen empujar para que salga. Entonces la pregunta es, ¿en base a qué están pidiendo los SMS a las compañías?, ¿en base a que se está supervisando los SMS de los operadores?, ¿quién está elaborando el SSP?, desde luego expertos en operación de aeronaves no -ya que hay quien piensa que son innecesarios- y cuando digo EXPERTOS en operación de aeronaves lo hago con mayúsculas y no me refiero a los Ingenieros Aeronáuticos, que de estos sí que hay, con licencia de piloto privado. Mención a parte merecen los llamados Expertos Técnicos Aeronáuticos, estos señores son los que se encargan de estudiar, revisar, interpretar, analizar e inspeccionar a las compañías, sus manuales, a sus pilotos y cualquier denuncia/deficiencia reportada por la Autoridad; para que nos entendamos, no puedes ser experto sin tener la experiencia adecuada, y el poseer una licencia de piloto comercial o incluso de transportes no te convierte en un experto, se necesita mucho más que eso, se necesita haberte fajado durante muchos años con la operación en tiempo real, se necesita criterio, se necesita capacidad de trabajo, se necesitan destrezas y habilidades que no se adquieren en un despacho de la AESA o SENASA, se necesita rigor y sobre todo AIRMANSHIP. En el mundo empresarial se considera experto a aquel que ha desarrollado sus funciones durante más de 5.000 horas (algunos estudios apuntan a 10.000 horas de práctica), ya sólo con esto nos quitamos a la práctica totalidad de los supuestos expertos en operaciones que tiene la Autoridad. Por lo que, hasta que no se comprenda que en los puestos donde se necesite conocimientos Operacionales de alto nivel para fortalecer el sistema aéreo no son validos Ingenieros de Despacho, sino Pilotos Profesionales en activo, todo lo que hagan, digan o implementen, será mera y pura solución cosmética y seguirá promocionando la burocracia en vez de la seguridad, con lo que el sistema seguirá debilitándose cada vez más (resiliencia insuficiente).

Como en los puestos claves de la administración tienen tanto desconocimiento acerca de nuestra operación real, necesitan nuestros reportes para poder hacer su trabajo y que no se les vea el plumero demasiado; la verdad es que hacer un reporte de seguridad en según que circunstancias te puede costar un disgusto, aunque la premisa es que los reportes se desindentifican y -según establece la legislación- un reporte jamás se podría usar con fines punitivos contra el que reporta si no se observa dolo o grave negligencia en su acción. Tengo en la memoria varias actuaciones en las que eso que llaman la JUST CULTURE (Cultura Justa), ha brillado por su ausencia.

De todas formas, qué desafortunada manera de llamar a la herramienta que permite a los ajenos conocer los entresijos y problemas de nuestra profesión, ¿por qué lo digo?, bueno, si analizamos con atención el nombre JUST CULTURE nos aparecen dos de las palabras que más problemas han causado a lo largo de los años, Justicia y Cultura; la primera es algo intangible LA JUSTICIA, que si no es la divina, es la que está en manos de unos humanos bendecidos por el Don de la imparcialidad y la conciencia tranquila, efectivamente, Sus Señorías los Jueces. No sé mucho acerca de administrar justicia, pero el acervo popular -siempre tan acertado- cuenta entre sus dichos con uno que podría zanjar mi exposición, Juicios tengas y los ganes.

Respecto a la segunda palabra, LA CULTURA, eso en lo que ni siquiera nuestros dirigentes se ponen de acuerdo para conseguir un modelo ÚNICO y duradero de enseñanza para adquirir una cultura adecuada. Pero si dejamos ese tema a parte me surgen las siguientes dudas, cuando se habla de cultura ¿a qué se refieren?, ¿la cultura de quién?, del que reporta o del que recibe el reporte, o la cultura de la empresa, o la cultura de la Autoridad, o la de los postholders, o la de los ciudadanos, o la de las empresas aseguradoras y ¿qué tipo de cultura?, cultura general, de seguridad, aeronáutica, del reporte, del castigo, del miedo…. En fin, si para definir el no va más en garantizar la seguridad «laboral» en el reporte, por parte de operadores de primera línea, lo mejor que se les ha ocurrido es usar juntas estas dos palabras vacías de contenido en sí mismas, dice mucho de la preocupación que les produce nuestra inmunidad ante el reporte. Nuevamente, la Just Culture deja muchísimas incógnitas en la consecución de un sistema fiable, eficaz y seguro y de nuevo la resiliencia del sistema se ve mermada.

Pero todo no pueden ser malas noticias ¿o sí?. Al parecer la industria aeronáutica apunta a que la demanda de pilotos será en los próximos años desproporcionada, tanto es así que temen que el número de pilotos disponibles no cubran las necesidades del mercado. ¿Por qué?, ¿Por qué no hay pilotos disponibles?, ¿Por qué ahora hay que inventar nuevas licencias?.

Los motivos son varios y diferentes, sin embargo, el que más rabia produce es el hecho que haya sido la propia industria -con el beneplácito de los reguladores- quien, año tras año, ha ido acabando con nuestra soñada y preciosa profesión. Desde mi más tierna infancia soñaba con ser piloto y lo logré. Ahora no creo que ningún joven quiera serlo y mucho menos que ningún padre o madre en su sano juicio permita que su hij@ sea piloto. ¿Para qué ese desembolso económico, ese enorme esfuerzo cognitivo y psicomotriz, esa obligación de madurar más allá de lo que tu edad razonablemente aconseja, esa desazón de incertidumbre de si tu hij@ no tendrá un accidente?. Pues efectivamente para que tu hij@ sea, en el mejor de los casos, un mil eurista maltratado, viviendo a cientos o miles de kilómetros de su núcleo familiar, contratado a través de un pernicioso bróker aéreo, sin ninguna vinculación contractual con la empresa para la que realmente trabaja -expuesto a los caprichos del contratante- y sin posibilidad de tomar decisiones facultativas, contrarias a la política económica de la aerolínea, si quiere conservar su puesto de trabajo. Como he dicho antes, eso en el mejor de los casos.

Ante la escasez de jóvenes ávidos de vivir aventuras en el mundo de la aviación y considerando la demanda de pilotos que habrá en los próximos años, la industria – mediante sus lobbies de presión en los poderes legislativos- cree haber conseguido el antídoto infalible y digo «cree» ya que han puesto el parche donde ellos piensan que va a pinchar el sistema; Es mucho más fácil parchear que solucionar, ya que para solucionar antes has de reconocer que estabas equivocado y eso, el ego de ciertos individuos, no lo permite… Y entonces ¿quiénes serán los pilotos del futuro?.

De un tiempo a esta parte se está imponiendo el modelo MPL (Multicrew Pilot License), es como un pastel que se fabrica dentro del horno de la propia compañía y que sólo se puede vender en las tiendas de su cadena, es decir, se trata de formar pilotos atendiendo a los estándares y parámetros de esa compañía, por lo que ese producto –el piloto- sólo es válido para volar bajo las premisas de la compañía que le ha formado. Se trata de un piloto con una amplia formación en la gestión de los sistemas del avión y una segura visión del negocio de la compañía, pero con una bajísima formación de vuelo básico. Probablemente nos encontremos

ante una paradoja de seguridad ya que estos pilotos, por un lado pueden ser los más competentes dentro de la compañía sin embargo serán, al mismo tiempo, los pilotos menos hábiles y con menos destrezas de vuelo manual que surquen la atmósfera. Y ya sabemos por experiencia que cuando el cisne negro* aparece, la única manera de escapar con vida es tener suficientes basic stick and rudder skills para controlar la situación; En otras palabras, ser capaz de convertir tu avión de 100 o más toneladas en una Cessna 172 pelada. Eso sí, dentro del syllabus, a los MPL se les exigirá como novedad demostrar competencia en reconocimiento y recuperación de posiciones anormales, así podrán dormir tranquilas las autoridades, legisladores, reguladores, fabricantes y demás actores del sector aeronáutico. Si vuelve a suceder un accidente como el del Air France 447, no se sentirán incómodos y podrán apuntar con total impunidad (aún más) a los pilotos como los únicos culpables, ya que tenían que ser competentes, puesto que se les ha instruido para ello. Estas son algunas de las incoherencias de la industria.

Mientras tanto EEUU, a la cabeza en el sector aeronáutico, ya ha mostrado los primeros síntomas de debilidad del sistema de formación y de acceso a las compañías. Después de numerosos y fatales accidentes han llegado a la conclusión que no todo vale y, de alguna manera, sentían la necesidad de intentar mitigar – desde la barrera normativa- los numerosos accidentes. Por ello, en el Congreso han aprobado que para acceder a volar cualquier operación COMERCIAL, sin importar si es con una Cessna Caravan o un B747, serán necesarias al menos 1.500 horas para ser copiloto de ese avión. Esto por sí solo no tiene por qué significar que la seguridad aumente, ya que esas 1.500 horas han podido ser voladas de cualquier manera (conviene recordar que la aviación general y deportiva en EEUU es algo normal); sin embargo y pese a no haber exigido ningún requisito formativo más allá del número total de horas, sí que han reconocido que existen universidades y escuelas donde la calidad de la formación es excelente, tanto es así que las exigencias para acceder como copiloto -para los pilotos que se han formado en esos lugares- son significativamente más bajas (entre 800-1.000 horas totales) y eso sí que es una apuesta clara y contundente en favor de la mejora de la seguridad a través de la formación. Mientras, en Europa no se atiende ni al requisito de las horas ni al de la formación. Nuevamente estamos ante lo que la industria necesite, aunque la robustez del sistema sea precaria (resiliencia insuficiente).

A las compañías aéreas no les queda otra solución que mantener la competencia de sus pilotos, ¿a qué nos referimos con esto?, ni más ni menos que a verificar semestralmente en un simulador que las tripulaciones cumplen con los estándares mínimos para poder seguir realizando sus funciones de pilotaje, según exige la normativa. Dicho de manera práctica, estudiar para aprobar y no para aprender. Así lo único que se consigue es que a los cuatro días tendrán los conocimientos olvidados ya que en un examen la inteligencia emocional brilla por su ausencia. Pero ¿y las habilidades?, ¿cómo las mantienen las tripulaciones?.

(* Cisne Negro (Black Swan Event) Evento impactante e impredecible, de gran magnitud y con alta carga emocional)

Para los operadores la respuesta es fácil, si los pilotos están todo el día volando, así se mantienen perfectamente… Pues nada más lejos de la realidad, en un vuelo normal según se desprende de varios estudios, el piloto está volando manualmente menos de un 6% del tiempo, el resto es el piloto automático el encargado de seguir las instrucciones introducidas por los pilotos en el ordenador de a bordo.

Comentando esto mismo de competencias y habilidades con un colega, me confirmó que efectivamente en su compañía, donde solía haber sesiones de simulador distintas para entrenamiento (habilidades) y para verificación (competencias), ahora solo tenían cabida las de verificación y si sobraba algo de tiempo entre 5 y 10 minutos lo dedicaban al entrenamiento.

A riesgo de parecer repetitivo permitidme ahondar un poco más, por si no hubiese quedado clara la disquisición entre competencias y habilidades. Para ello, os haré el siguiente planteamiento:

Seguramente en el último o penúltimo simulador que hayáis tenido os habrán verificado en la gestión realizada ante un fuego de motor y esa maniobra no normal se ha realizado en las inmediaciones del aeropuerto y, seguramente, en el 80% de los casos el fuego ha sido durante la fase de despegue justo después de la velocidad de decisión (V1) y en el 99% de los casos se ha sacado adelante a la primera -aunque mejorable- acorde al estándar. !!ENHORABUENA!! Ya sois «seguros» en el evento de fuego de motor.

¿Qué pasaría si ese mismo fuego de motor se produjese cuando estáis en la fase de crucero a 36.000 pies de altura en medio del océano o sobre terreno montañoso?. Probablemente, haríamos lo mismo que nos han exigido durante todos los años en los simuladores de competencia para aprobar, es decir, atacar el fuego, asegurar el motor y proceder al aeropuerto más cercano. Al actuar así, hemos sido muy competentes pero tal vez no demasiado hábiles ya que, en la lucha contra el fuego, muy probablemente no hayamos iniciado el procedimiento de Drift Down -antes de realizar cualquier otra acción- y hayamos puesto al avión al borde de la pérdida, o peligre nuestra separación con el terreno, o nuestra posibilidad de alcanzar el alternativo. En definitiva, ¿COMPETENCIA para luchar contra un fuego? Sí, sin lugar a dudas. ¿DESTREZA para gestionarlo en cualquier circunstancia? Puede, pero seguramente la respuesta sea NO.

Los pilotos no necesitamos sólo verificación, si me apuráis ni siquiera instrucción, lo que verdaderamente necesitamos es FORMACIÓN. Hubiese sido maravilloso que todas las horas de estudio que hemos tenido que dedicar, hubiesen estado orientadas, estructuradas y desarrolladas por profesionales de la materia. Pero no ha sido así. Nos han hecho estudiar para aprobar un examen, dirigidos por cualquiera. Resulta interesante el hecho de que para dar clases a un niño de cuatro años se necesita una carrera universitaria y un Máster en pedagogía; mientras que para instruir a un piloto no se requiere una formación específica. A muchos "profesores" de pilotos les bastaba con repasar en cada clase el banco de preguntas de donde saldrían las cuestiones tipo test del examen, flaco favor le habéis hecho a nuestra profesión..

Es paradójico ver cómo está en manos del piloto mantener los estándares de seguridad -pese a condicionantes económicos-, gestionar las amenazas y errores para que no acaben dando lugar a un estado indeseado de la aeronave y, si este estado se produce, que sean los propios pilotos los que han de ser capaces de normalizarlo. Los Operadores a diario ponen en nuestras manos el bien más preciado de las compañías aéreas, somos la pieza del engranaje más importante de su organización y, aunque resulte incómodo , somos los encargados de mantener la RESILIENCIA del sistema y en contrapartida, reducen nuestra formación a la mínima expresión, coartan nuestras decisiones, nos presionan y amenazan, nos machacan programándonos la máxima actividad y el mínimo descanso, nos quitan las comidas, limitan nuestras funciones, nos impiden estar en los comités donde se toman las decisiones sobre NUESTRO futuro… en definitiva, nos tratan como un mal necesario.

Señores Políticos, Legisladores, Directivos y otros implicados… sepan ustedes que cuando se trata de gestionar amenazas, errores y estados no deseados de la aeronave, una tripulación altamente profesional, bien entrenada, con experiencia suficiente y MOTIVADA, es la ÚLTIMA línea de defensa con la que cuenta el sistema para evitar la catástrofe y la pérdida de seres queridos, entre los que probablemente podrían encontrarse los suyos.

Háganse un favor, párense un minuto a pensar en ello…

BiG

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