D.McKenney de IFALPA: “Los pilotos estamos enseñados a confiar demasiado en los sistemas”

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Washington, USA, 13 de diciembre de 2013.- Deborah Hersman, presidenta de la NTSB lo decía claro: "Tenemos un problema en la aviación que necesita ser tratado", en referencia a los primeros datos que trascendían de la audiencia con los expertos celebrada el pasado miércoles en Washington. El Informe Definitivo, no verá la luz antes del año próximo, pero esta Audiencia ha servido para poner sobre la mesa todos los elementos para completar la investigación. A diferencia, enorme diferencia, de lo que sucede en España cuando se investiga un accidente aéreo (o de otro modo de transporte), nadie está buscando responsabilidades personales. La única responsabilidad que se busca es la de encontrar la verdad técnica de lo sucedido, y tras su análisis, establecer una serie de recomendaciones que eviten futuros accidentes. Por esto resulta enormemente enriquecedor asistir a cómo se enfrentan a la verdad directamente, sin red y con taquígrafos. Una anécdota que refleja esta transparencia. Ayer sobre las 19 00LT Madrid, envíabamos un e-mail a la NTSB para contrastar una información. En cinco minutos obtuvimos una concisa y precisa respuesta a nuestro requerimiento. Con ese espíritu exactamente es con el que se aborda allá la información de los accidentes aéreos. El nivel de transparencia es directamente proporcional a su cultura de la seguridad aérea. Es la única forma de mejorar el sistema. Por esto ha resultado tan interesante la Audiencia de la NTSB. La profundización de las causas múltiples, e incluso intangibles, de los accidentes aéreos, requieren tormentas de ideas abiertas como la del pasado día 11.

Tanto el comandante, como su instructor del vuelo de Asiana coincidieron en señalar que ambos pensaban que el sistema de control de velocidad del avión, estaba en funcionamiento en el momento del accidente, pero que realmente no lo estaba. Los tres pilotos, había uno en el transportín, observaban en un vistoso display cómo la velocidad era demasiado baja. Además, según ha trascendido, unos 19 segundos previos al accidnte los pilotos podían ver con claridad las luces de orientación sobre el campo de vuelo, que indicaban tambien que volaban demasiado bajo, pero no siguieron los procedimientos de la compañía para abortar la aproximación final.


Por otra parte, desde 1996, los estudios del Gobierno de EE.UU., muestran una fuerte dependencia de la automatización de los sistemas, que los pilotos, a menudo, no entienden. Señalaron distintos testigos en la Audiencia. Un problema común es lo que los pilotos llaman "modo error", en el que confunden en que posición están los controles automáticos en el cockpit. Es un problema similar al de los botones del mando a distancia, pero con mayores consecuencias evidentemente.

Así David McKenney de IFALPA señalaba que "los pilotos estamos enseñados a confiar demasiado en los sistemas". "No se está preparado para cuestionar los sistemas, siempre se espera que éstos funcionen, y cuando no lo hacen nos encontramos atrapados". Esta reflexión de McKenney abre todo un debate, que la NTSB pretende cerrar logicamente.

Lee Kang Kuk, comandante del Asiana214, les dijo a los investigadores que a pesar de que estaba equivocado, él creía que el sistema de protección de Boeing era similar al del Airbus A320, en el que tenía mucha experiencia de vuelo.
En Boeing, las palancas de potencia, una para cada uno de los dos motores, ubicadas en el pedestal central entre los dos pilotos, se mueven cuando el sistema automático manipula el régimen de los motores. En Airbus no sucede así, incluso cuando el mando automático de potencia ajusta dichos motores.

El comandante tenía que mantener una mano en las palancas de gases para sentir que se mueven, y lo hizo hacia dentro y fuera, según declaró a los investigadores. La falta de movimiento en las palancas de gases no le preocupaba, les dijo, porque pensaba que el mando automático de gases podría "despertar" y mantener una velocidad mínima de seguridad sin señal alguna.

El diseño de Boeing deja más discreccionalidad para el piloto, y no siempre garantiza que los motores mantendrán una velocidad mínima. Esto no sucedió en el B777 de Asiana ese día de julio. Por su parte, instructores de Asiana de tierra, habrían advertido a las tripulaciones que el auto-acelerador/auto-throttle, se desactiva cuando el piloto esta siendo utilizado por la tripulación para controlar el régimen de descenso de la aeronave a una cierta altitud, según el manual de operaciones. Pero evidentemente esta lección no fué retenida por los alumnos.

Otro factor es la propia cultura coreana, que pudo haber jugado su propio rol en este accidente. Lee les dijo a los invesgiadores que cualquiera de los tres pilotos en el avión podría haber decidido abortar la aproximación final, pero le resultaba "muy duro" hacerlo dado que él era un piloto de "perfil bajo" que estaba siendo supervisado por un piloto instructor de más experiencia. Tuvo miedo en resumen a hacerlo.

Por otro lado Lee apuntó que según se acercaba el avión a la pista, se quedó momentaneamente cegado por una luz, posiblemente un reflejo del sol, pero que no iba a usar gafas de sol, ya es esto se considera de mala educación entre los coreanos.

Los pilotos sabían que estaban descendiendo demasiado rápido. Uno lo dijo según el CVR, al menos un minuto antes del impacto, en inglés. Luego hubo una segunda mención a la rapidez del régimen, en inglés, y finalmente otra en coreano unos 9 segundos después de la primera. Lo que da una idea de la premura natural con la que se hizo.

Hasta los últimos 30 segundos de la transcripción del CVR, del impacto, nadie había dicho que el avión volaba demasiado bajo. Tres segundos antes del impacto Lee hizo un comentario reproducido en la transcripción como "Oh GO AROUND", indicando que intentaba dar potencia a los motores y abortar el aterrizaje.

Como pueden comprobar nuestros lectores la densidad de la información, aportada entre otras cosas por la supervivencia de la tripulación abre toda una serie de frentes para la emisión de las recomendaciones, amplísimo.

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