Un doble homenaje a la tripulación del EC-IBA (Accidente ONT en LEST 2/08/2012)

3. CONCLUSIÓN

3.1. Constataciones

Considerando la información disponible así como el análisis de ésta se han establecido las siguientes conclusiones:

• La aeronave tenía su documentación válida y en vigor.
• Se habían realizado varios vuelos con la misma aeronave el mes anterior y durantetres sectores en el vuelo del accidente.
• La aeronave contaba con la excepción para operar con un solo piloto y susprocedimientos eran acordes a este tipo de operación.
• El operador no contaba en su Manual de Operaciones con los procedimientos deoperación estándar (SOPs), por lo que no existían procedimientos de reparto defunciones y coordinación entre los miembros de la tripulación.
• Ambos pilotos tenían sus licencias, habilitaciones y certificados médicos válidos y envigor.
• Ambos pilotos tenían experiencia en el tipo de aeronave.
• La tripulación había realizado un vuelo de dos sectores antes del vuelo del accidente.
• La tripulación realizaba una imaginaria desde las 11:00 hasta las 21:00 h ajustadas a la normativa.
• La tripulación fue activada a las 20:40 h, al final de la imaginaria para un servicio que duraría más de 6 h, en un horario más acorde con el periodo de sueño y tras haberrealizado una actividad normal durante la jornada del día.
• Existían irregularidades en los registros del operador de veri cación del comandante.
• Existían irregularidades en las discrepancias observadas por el comandante y lasrealmente registradas en el operador.
• No existían anotaciones de anomalías de la aeronave por parte de la tripulación en el libro de partes de vuelo, aunque sí anotaban la aceptación de la aeronave.
• AESA realizó varias inspecciones de operaciones al operador.
• AESA no detectó la ausencia de los SOPs en sus inspecciones en una aeronave autorizada a operar por un solo piloto pero operada por dos tripulantes.
• AESA detectó esta ausencia en auditorías extraordinarias realizadas ad hoc comenzándola revocación del AOC.
• AESA realizó una inspección SANA a la aeronave.
• AESA no detectó la existencia de la etiqueta de «F/D ag inoperative» o que algún equipo de la aeronave funcionara erróneamente.
• El piloto a los mandos era el comandante según el plan de vuelo operacional y las conversaciones del copiloto con control.
• La tripulación estaba preocupada por el empeoramiento de las condiciones meteorológicas en el aeropuerto de Santiago.
• La cantidad de combustible no era su ciente para proceder al alternativo.
• La tripulación recortó la aproximación hasta la milla 6, punto coincidente con el FAP,en el que se debe tener capturado el localizador y comenzar a capturar la senda.
• En ese punto la aeronave comenzó a zigzaguear capturando el localizador.

• El comandante realizó una aproximación en modo manual.
• Esa noche estaba próximo el amanecer y había luna llena con nubes escasas a 600 ft.
• El aeropuerto de Santiago era un aeropuerto habitual para la tripulación.
• No existen evidencias de fallos en las señales proporcionadas por las radioayudas devOR/ILS.
• La inspección de los convertidores de señal de senda concluyó que las señales recibidas por la aeronave eran correctas.
• La tripulación ya había realizado una aproximación en modo manual en condiciones reducidas de visibilidad aunque ligeramente dentro de mínimos en Oporto.
• El comandante estaba más habituado a volar en modo manual.
• La inspección de los convertidores de señal de localizador concluyó que la bandera del localizador estaba siempre fuera aunque las barras del HSI indicaran correctamente.
• El copiloto tenía seleccionada una frecuencia errónea del ADF y del ILS.
• No se visualizaban bien los dígitos en la pantalla del equipo navegación.
• El HSI del copiloto habría mostrado barras centradas pero las dos banderas fuera.
• El equipo DME da indicación de distancias a una radioayuda seleccionada. En modo HOLD proporciona distancias respecto a la última ayuda seleccionada.
• El mando del equipo se encontraba desfasado una posición.
• Las tripulaciones no modi caban habitualmente este equipo.
• El copiloto pudo hacer uso del equipo para comprobar distancias a las radioayudas y dejar el modo HOLD, creyendo que lo dejaba en la posición original (NAv1).
• El comandante vería entonces recortada la distancia a la pista en una milla en su HSI sin percatarse de que era con respecto al vOR, por lo que aceleraría la maniobra aumentando el régimen de descenso buscando la pista.
• La traza radar muestra una trayectoria de la aeronave capturando la senda imaginaria desde el vOR y con un alto régimen de descenso.
• En algún momento la tripulación pudo encontrarse brumas locales en la aproximación,de acuerdo a la información meteorológica y a la evolución de ésta en el aeropuerto,perdiendo toda referencia con el terreno.
• La tripulación, utilizando el vOR como referencia, habría llegado a las milla 0,6 a unaaltitud de 1.500 ft sin alcanzar mínimos de aproximación ILS (1.406 ft).
• A 2.200 ft (1.000 ft sobre el terreno en IMC) la aeronave tenía un régimen de descenso muy superior a los 1.000 ft/min y no se estaba siguiendo la senda.
• La tripulación debió frustrar al realizar una aproximación no estabilizada.
• La aeronave fue autorizada a aterrizar a las 04:15:06 h.
• El controlador de torre no comprobó visualmente el aterrizaje de la aeronave.
• De acuerdo al RCA el controlador de aeródromo debería mantener bajo todas las operaciones de vuelo que se efectúen en el aeródromo o en su proximidad.
• La llamada del SAR alertó al controlador a las 04:34:10 h.
• La fase de alerta se inició a las 05:10:07 h.
• De acuerdo al RCA debería haberse iniciado unos diez minutos más tarde de la última comunicación con la aeronave, ya autorizada a aterrizar y a unos cinco minutos de la toma.

3.2. Causas/Factores contribuyentes

No se ha podido determinar la causa del accidente. Considerando la hipótesis planteada en el análisis lo más probable es que la tripulación realizara una aproximación de precisión no estándar en modo manual basada principalmente en distancias. La frecuencia ILS seleccionada erróneamente en el equipo del copiloto y el desfase del mando en el equipo DME habrían provocado que la distancia mostrada en el HSI del comandante fuera finalmente la distancia al VOR y no al umbral de la pista. La tripulación recortó la maniobra de aproximación al punto donde la aeronave debería haber estado ya establecida en el localizador, produciéndose un aumento en la carga de trabajo en cabina. Probablemente la tripulación perdió las referencias al terreno al encontrarse con las brumas locales de los valles cercanos al aeropuerto y no se percató de que no se acercaban a la pista sino a la ubicación del vOR.

Se consideran factores contribuyentes:

• La ausencia de procedimientos de operación de una aeronave autorizada a operarse por un solo piloto operada por una tripulación de dos miembros.
• El estado general de la aeronave y los instrumentos y la desconfianza de la tripulación en los instrumentos de a bordo;
• La fatiga y cansancio acumulados durante el trabajo en horas más propias de sueño tras un periodo de actividad no plani cado para el servicio realmente realizado;
• La preocupación por tener que desviarse al alternativo sin combustible su ciente, unida a la complacencia por llegar nalmente al destino.

4. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD OPERACIONAL

La aeronave tenía correcta su documentación en relación a las revisiones de aeronavegabilidad y mantenimiento. No obstante, considerando la información extraída de los registros de mantenimiento de la aeronave, la lista de discrepancias enviada por el comandante al operador, información del resto de las tripulaciones, testimonios de personas que habían volado o tenido acceso a la aeronave y conclusiones de los informes de las inspecciones SANA, se pudo constatar que, en general, las tripulaciones no anotaban las anomalías de la aeronave en el libro de partes de vuelo (TLB), aunque siempre firmaban la inspección de vuelo y la aceptación de la aeronave. En este sentido se emite la siguiente recomendación de seguridad:

REC 09/15. Se recomienda al operador AIRNOR que elabore un plan especí co que permita asegurar que sus tripulaciones anotan todas las de ciencias en la aeronave en el TLB en el mismo momento en que son detectadas.

Se ha considerado en el accidente un factor contribuyente de gran importancia la ausencia de procedimientos de operación estándar (SOP) que adaptaran la operación de una aeronave operada por un solo piloto a una tripulación formada por dos miembros. De esta forma los miembros de la tripulación no tenían conciencia de la situación que compartían, ignorando información que en este caso fue fundamental. AESA había realizado varias inspecciones al operador no detectando esta falta en el Manual de Operaciones aceptado previamente. Tras el accidente se realizaron auditorías extraordinarias que sí detectaron esta ausencia iniciando un procedimiento de suspensión del AOC a la compañía.

Por otra parte AESA había realizado en los meses anteriores una auditoría a la CAMO habitual y una inspección SANA a la aeronave no encontrando de ciencias explícitas salvo algunas documentales, y no advirtiendo de la existencia en cabina de etiquetas sobre opciones no operativas, el funcionamiento de equipos en general o estado externo de la aeronave. Se considera que la inspección en tierra y en vuelo de una aeronave está delegada prácticamente es su totalidad en la gura de los CAMO y CAMO+, y que las inspecciones ACAM/SANA son la única supervisión directa de la aeronave por la autoridad que conserva la competencia de la inspección. El hecho de que se encontraran discrepancias de gran calado una vez ocurrido el accidente y no antes, tanto durante las inspecciones al operador como durante las inspecciones ACAM y SANA, pone de mani esto que el sistema de inspección y supervisión de AESA no fue e caz en ese caso, puesto que no cumplió con una supervisión e caz del funcionamiento y estado tanto de la compañía como de la aeronave. Por este motivo se emite la siguiente recomendación de seguridad:

REC 10/15. Se recomienda a AESA que revise sus políticas de supervisión (tanto de operaciones, como de aeronaves (ACAM/SAFA)) estableciendo criterios y de niendo procedimientos de inspección acordes con los objetivos que realmente se persigue en relación con los estándares de seguridad.

Las tripulaciones no contaban con los SOP y realizaban prácticas comunes que emanaban de la única gura del jefe de instrucción. En particular, el tipo del servicio prestado a la ONT de alguna forma imprevisto no admitía mucha plani cación con anterioridad. La ausencia de estos procedimientos adecuados a la instrumentación de cabina real y la ausencia de pautas claras en cuanto las actuaciones a realizar ante condiciones meteorológicas límites en la categoría de la aeronave o sobre aproximaciones estabilizadas contribuyó en gran medida al aumento de la carga de trabajo en cabina y la toma de decisiones errónea. Por este motivo se emite la siguiente recomendación de seguridad:

REC 11/15. Se recomienda al operador AIRNOR que establezca los procedimientos operativos necesarios para operar en cada una de sus aeronaves en base a la lista de equipos particulares de cada una de ellas, y a transmitir criterios comunes y claros en cuanto a condiciones meteorológicas, plani cación de combustible y aproximaciones estabilizadas.

El sistema COSPAS SARSAT detectó la activación de la baliza ELT de emergencia en la frecuencia de 406 MHz. La señal de esta baliza contiene un código a través del cual la estación de tierra obtiene los datos de contacto de la aeronave existente en una base de datos proporcionados por AESA, y se intenta conocer si la aeronave se encuentra en vuelo o en tierra o si se trata de una falsa alarma. En el caso del accidente esa aeronave no estaba incluida en la base de datos. La normativa internacional (Anexo 10) recomienda contar con un registro de las balizas y la normativa nacional informa a los operadores de cómo enviar la información a la autoridad, AESA, para su inclusión en la base de datos, pero no existe obligatoriedad al respecto. Por este motivo se emite las siguientes recomendaciones de seguridad:

REC 12/15. Se recomienda a AESA que adopte la iniciativa normativa para establecer la obligatoriedad, en línea con las orientaciones internacionales del Anexo 10 de OACI, de registrar los datos de las balizas ELT para todos los operadores.

REC 33/15. Se recomienda a la DGAC que, a iniciativa de AESA, establezca la obligatoriedad, en línea con las orientaciones internacionales del Anexo 10 de OACI, de registrar los datos de las balizas ELT para todos los operadores.

El controlador de torre no se aseguró de que la aeronave había realizado la toma con seguridad por lo que no pudo iniciar la fase de alerta hasta que tuvo la noti cación por parte del SAR, cuando según la normativa debería haber prestado vigilancia constante a la aeronave hasta el aterrizaje y de no realizarse éste en los cinco minutos posteriores a la hora prevista de aterrizaje iniciar la fase de alerta. Por este motivo se emite la siguiente recomendación de seguridad:

REC 13/15. Se recomienda a ENAIRE que establezca los procedimientos necesarios para recordar al personal de control en los cursos de refresco la fase de emergencia y la obligación de vigilar la operación de las aeronaves que operen en el entorno del aeropuerto.