Washington, USA.- Si de algo se puede extraer conocimiento para la mejora de un bien común, como es la seguridad aérea, es del trabajo constante, y sobre todo, de la forma de gestionar ese conocimiento, esos errores, de la NTSB. Su forma de proceder dentro de la más pura filosofía de la «Just Culture» nos la encontramos en su análisis del grave incidente de Air Canadá en julio de 2017, cuando un A320 de la compañía estuvo apunto de impactar con cuatro aviones en espera en el Aeropuerto Internacional de San Francisco (SFO). Comienza la NTSB hablando del accidente entre dos 747 el 27 de marzo de 1977 en Tenerife, que se cobró 583 vidas, que se convertiría en el accidente aéreo más mortal de la historia de la aviación, en una pista con niebla…
Por el contrario, el grave incidente del Air Canadá se producía en una noche clara y tranquila, sin problema METEO alguno que afectara la visibilidad de la pista 28R. Los pilotos de Air Canadá no se había percatado de que la 28L estaba cerrada, y se alinearon sobre la calle de rodaje próxima a la pista que les había sido asignada. Los 4 aviones en espera para el despegue, encendieron las sus luces de aterrizaje para alertar al A320 que se había alineado erróneamente para el aterrizaje donde se encontraban. Resuenan aún las palabras de uno de los pilotos en frecuencia que señaló «¿A dónde va ese tipo?» para continuar con un exclamativo «¡Está sobre la calle de rodaje!». En el último instante literalmente, a 13 pies de impactar con la primera aeronave, la tripulación del Air Canadá se percató de su error, realizó un go arround y el controlador les ordenó dar la vuelta y aterrizar.
Cuando había aterrizado el comandante llamó a la torre para discutir lo sucedido y se fue a la cama. Eran las 3 de la mañana según su reloj biológico y estaba agotado. Aunque se le conminó a informar lo antes posible a Air Canadá, el comandante no lo hizo hasta 16 horas después, momento en el que la aeronave ya había salido a hacer un vuelo matutino, por lo que resultó que los datos de la CVR ya se habían sobrescrito.
Con lo sucedido y las medidas tanto en equipos, capacitación y sistemas de seguridad implementados desde Tenerife, resulta asombroso cómo un «near miss» tan clamoroso como este podía haber sucedido. Pero como reveló la investigación de la NTSB toda una larga e intrincada cadena de eventos había sido la culpable… Aunque la NTSB indica que ahora se conoce claramente lo sucedido, debido a la pérdida de datos del CVR, sólo se conoce una parte del «porqué» sucedió.
El Informe hizo varias Recomendaciones para abordar los problemas de seguridad descubiertos durante la investigación. El Informe hoy disponible debería ser leído por pilotos de grandes y pequeños aviones cree la NTSB. Los puntos más importantes son los siguientes:
-Conocer qué se puede esperar.
Ante del vuelo todos los pilotos deben verificar los NOTAM que les informan de cualquier cosa inusual en el aeropuerto de salida o llegada, así como los avisos para la navegación aérea en su ruta. Los NOTAM contienen decenas de avisos de diversa importancia, incluyendo calles de rodaje cerradas, pistas mojadas o torres «apagadas» a millas del aeropuerto. La información sobre pistas cerradas es crítica.
Desde la perspectiva de los factores humanos, encontramos que la presentación de la información en los NOTAM que recibió la tripulación no transmitió de forma efectiva la informa sobre el cierre de la pista en SFO. La tripulación por lo tanto del Air Canadá no detectó dos advertencias una previa a la partida y otra a través del enlace de datos antes de aterrizar. Si hubieran sido conscientes del cierre, los pilotos seguramente habría sospechado al menos una configuración del aeropuerto inusual, con los patrones de iluminación cambiados.
El actual sistema de NOTAM enumera todo lo que podría afectar a un vuelo, incluso en las circunstancias más improbables. Se trata de una carga innecesariamente pesada para pilotos, tripulaciones y despachadores al tener que repasar decenas de elementos irrelevantes para encontrar aquellos que son críticos e importantes. Cuando se pierde un elemento importante, como es común, y se produce un incidente, se culpa al piloto por no encontrar lo que equivale a una aguja en un pajar.
Además los NOTAM se publican en códigos difíciles de leer. El uso de un lenguaje sencillo y la configuración de fecha y hora convencional tanto en horario local como en universal, UTC, podría hacer mucho para que la información de seguridad del vuelo sea más fácilmente comprensible.
La FAA ha estado al tanto de los problemas con los NOTAM durante más de 15 años. En 2012 la Ley 112-153 (Declaración de Derechos del Piloto) concedió a la FAA 1 año para solucionar el problema. Este grave incidente de SFO indica claramente que queda aún mucho por hacer. Este es un problema de seguridad que requiere una acción urgente.
-Fatiga.
La fatiga sigue siendo un factor recurrente en incidentes y accidentes. El comandante del Air Canadá había estado despierto durante 19 horas en el momento en que se produjo este incidente. Se despertó sobre las 08:00 (ET) y el incidente ocurría a las 03:00 (ET) del día siguiente. El comandante técnicamente estuvo de servicio todo ese tiempo, y según las regulaciones canadienses para los miembros de tripulaciones de reserva, podía aún haber estado disponible para el servicio durante otras 9 horas
Durante las entrevistas posteriores al accidente, el comandante dijo que no había hecho el informe oportuno tras el aterrizaje porque «era muy tarde» y estaba «muy cansado». Si el comandante estaba demasiado cansado para hacer una llamada telefónica para informar de un incidente grave ¿deberían las normas permitirle volar una noche con las vidas de 139 pasajeros en sus manos?
Si lo que esperamos es un desempeño humano sólido, dice NTSB, donde hay vidas en juego, las reglas sobre la fatiga deben basarse en la ciencia de los FFHH. La NTSB ha recomendado que se modifiquen las regulaciones sobre la fatiga de Canadá.
-Grabaciones de voz en cabina.
El CVR del A320 había proporcionado mucha más información sobre lo sucedido, pero se sobreescribió en el siguiente vuelo tras el incidente (los actuales CVR sólo permiten almacenar 2 horas de audio). Sin los datos del CVR es posible que jamás entendamos todas las razones que se encuentran detrás de las numerosas fallas en los procedimientos, pero sabemos una cosa con certeza: El CVR habría proporcionado una imagen mucho más completa de este incidente que se aproximó a 13 pies de convertirse en un accidente catastrófico.
La grabación de imágenes en cabina podría proporcionar una fuente de información crítica mucho más rica. Inicialmente NTSB había emitido en 2000 una Recomendación para que se grabaran las imágenes.
NTSB señala que ha tenido mucho más éxito con la tecnología de grabación de imágenes en todos los modos de transporte público que en la aviación comercial. Señalan que a algunos grupos de pilotos les preocupa el derecho a la privacidad de las tripulaciones y que se le diera un uso punitivo a la información que se recopilara. El derecho a la privacidad en el puesto de trabajo ha sido ampliamente debatido, pero para los empleados que ocupan puestos críticos para la seguridad, la privacidad debería ocupar un lugar secundario tras las vida humanas opinan en la NTSB.
A diferencia de las transcripciones escritas, las grabaciones de audio y video de la cabina están protegidas por la Ley Federal de EEUU, y nunca son publicadas por la NTSB. Del mismo modo, las grabaciones de video están protegidas por Ley para ser divulgadas. Las transmisiones por el aire, como son las comunicaciones entre un piloto y los controladores de tránsito aéreo, son de dominio público, por definición, pero las grabaciones de audio y video en la cabina están protegidas por la NTSB contra la divulgación pública.
Más importante aún, los datos del registrador de imágenes recopilados de forma rutinaria antes de un accidente serán esenciales para prevenir una próxima tragedia. Este enfoque ha sido altamente efectivo en la garantía de calidad operacional de vuelo (FOQA). Este enfoque puede plantear algunos desafíos técnicos, pero aumentará significativamente la seguridad y la responsabilidad, indican en la NTSB.
-Aprender y perdonar.
Una de las mejores prácticas utilizadas en la aviación es el concepto de “cultura justa” o acción correctiva no punitiva. La mayoría de las personas dan un paso adelante e intentan minimizar un error crítico cuando lo cometen, lo cual es perfectamente comprensible. Sin embargo, algunos supervisores quieren imponer sanciones para «dar una lección» o dar ejemplo a otras tripulaciones. A menos que alguien sea habitualmente propenso a errores o ignore intencionalmente los procedimientos de seguridad, una respuesta punitiva es completamente inadecuada para entornos de rendimiento críticos en todos los modos de transporte.
Esta tripulación de vuelo de Air Canada muy probablemente nunca volverá a cometer un error así, y la esperanza es que continúen volando hasta el final normal de sus carreras.
Ganamos mucho más por ser introspectivos en lugar de juzgar este incidente. Debemos celebrar cuando alguien confiesa un error y aprende de él. Este es uno de los factores clave en la disminución de décadas en la tasa de accidentes de la aviación comercial. Afortunadamente, tendremos otra oportunidad de implementar algunas correcciones para hacer que un evento altamente improbable sea menos probable y se repita. No lo malgastemos.
