Sobre el informe A-002/2012, del accidente del Helimer 207

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Helimer(MACH82 Nº163-Diciembre 2012/Jaume Bosch-Piloto y experto en seguridad de trabajos aéreos).- El 21 de enero de 2010, a las 20:16 el helicóptero de Salvamento Marítimo, del organismo público SASEMAR, se estrellaba en las aguas de Almería matando a tres de sus cuatro ocupantes y dejando gravemente herido al superviviente que realizaba las funciones de operador de grúa. El helicóptero, un AW139 de última generación, regresaba de un vuelo de entrenamiento de dos horas y cuarto de duración.

Dos años y nueve meses después del trágico accidente del EC-KYR, la CIAIAC ha publicado el informe del mismo. Una vez leído, llama la atención la mejora del informe en comparación con otros anteriores, tanto en cuanto a la información que aporta, como a las conclusiones y a sus recomendaciones.

De una manera contundente, apunta a varios factores que contribuyeron al accidente, muchos de los cuales han venido siendo denunciados a la autoridad española tanto por SEPLA como por otras organizaciones desde hace años. Entre ellos, destaca la falta de normativa operacional para este y otros tipos de operaciones como la extinción de incendios forestales, la fatiga inherente a la exigencia física y mental que requieren este tipo de servicios públicos, así como la falta de entrenamiento y formación de las tripulaciones, sobre todo para la operación en concreto MCC, CRM. En este punto, cabe recordar que estas tripulaciones no sólo realizan un vuelo, sino que además realizan un trabajo; una misión que les exige un esfuerzo y concentración adicionales.

De nuevo podemos encontrar malas praxis en temas relacionados con el mantenimiento: diferidos pasados de fecha, incumplimientos de MEL, y también procedimientos operacionales caducos o confusos. Estos factores ya han aparecido de una manera u otra en buena parte de anteriores accidentes.

También nuevamente encontramos a una autoridad aeronáutica española "en Babia", -missing-, al menos para un sector, el de los helicópteros, con una siniestralidad apabullante, desproporcionada e intolerable desde hace años. Esta situación ha venido siendo denunciada hasta la saciedad por SEPLA y por el resto de organizaciones ante las autoridades españolas e internacionales, con escasos o nulos resultados, al menos dentro de nuestro país.

Volviendo al informe de este accidente, y reiterando la mejora que se aprecia en el mismo, pudiera haber algunas lagunas que bien podrían aportar algo más de luz a un accidente bastante inexplicable, al ser un CFIT en la fase de regreso a la base -el aeropuerto de Almería-, y con un comandante con una experiencia de vuelo más que notable.

El informe nos aporta datos sobre la actividad de la tripulación durante el último mes, diciendo que cumplía con la Circular Operativa 16B, pero nada nos informa de la actividad de la misma durante los últimos 12 meses. Tampoco nos informa sobre si esa tripulación había sobrepasado las 2.000 horas máximas de actividad en ese periodo, tal y como establece el RD 294/2004 y que se incumple sistemáticamente en este país, al contrario de lo que ocurre en el resto de Europa.

Viene esto a colación porque ya que el informe habla de fatiga, conviene recordar a la CIAIAC que esta es acumulativa. Así lo ha venido denunciando SEPLA desde hace años.

Al ser el Comandante afiliado al SEPLA, se tuvo la oportunidad de atender y ayudar a la viuda, quien no dudó en apuntar a las José Blancocondiciones laborales a las que estaba sujeto su marido. No paraba de decir, con mucho dolor, que el operador "les había engañado". Según nos indicaba, la oferta que este operador le hizo al Comandante para que saliera del ejército del Aire y se incorporara a la empresa distaba mucho de lo que en realidad se encontró: unas programaciones draconianas que imposibilitaban una relación familiar normal, el incumplimiento de mantener la base prometida, unos emolumentos económicos sujetos a los días trabajados. En definitiva, un desastre que condicionaba enormemente su vida profesional, personal y familiar, y que estaba causando mella en su relación de pareja y con sus hijos, sobre todo si lo comparamos con la estabilidad que proporcionaba su anterior empleo en el ejército.

(El entonces Ministro de Fomento, José Blanco, lamentó en rueda de prensa las tres muertes del accidente del Helimer)

Por las palabras de su mujer, pudimos deducir que el comandante estaba "quemado" y posiblemente con un alto grado de frustración, cuando no de culpa por haber cambiado un empleo estable y con proyección profesional por otro que estaba condicionando gravemente su estilo de vida y por el de su familia.

Este síntoma está reconocido por la US NAVY que, en sus Human Facts cataloga como "Motival exhaustion" o "Burnout", y que define como: "a factor when the individual has the type of exhaustion associated with the wearing effects of high operations and personal tempo where their operational requirements impinge on their ability to satisfy their personal requirements and leads to degraded cognitive or operational capability".

Aquí debemos hacer mención al alto grado de "queme" que hay en el sector y que así nos exponen numerosos afiliados pilotos de helicóptero. Por otro lado, y a tenor de los numerosos ejemplos que nos ofrece el informe sobre "despistes" del comandante -frases como: "perdón, estoy yo bueno, iba a poner…", "ay, que me he pasado, estoy tonto perdido", "es al revés, siempre me equivoco, le he dicho 060 y a mi me interesa que se vaya a 120", "me he despistado, se me ha ido la mano donde no era",- no sería descabellado llegar a la conclusión de que esos condicionantes produjeron otros fenómenos de los Factores Humanos como son:

  • Inattention: is a factor when the individual has a state of reduced conscious attention due to a sense of security, self-confidence, boredom or a perceived absence of threat from the environment which degrades crew performance. (This may often be a result of highly repetitive tasks. Lack of a state of alertness or readiness to process immediately available information.)
  • Distraction is a factor when the individual has an interruption of attention and/or inappropriate redirection of attention by an environmental cue or mental process that degrades performance.

Por otro lado, tenemos a un copiloto con ciertas carencias formativas, aunque con unas ganas enormes de mejorar, pero de nuevo con unos inputs que no han sido tenidos en cuenta por la CIAIAC y que pueden ayudar a comprender mejor su situación personal y su forma de actuar en cabina. Todo ello nos viene dado por lo que dejó escrito y que referencia actitudes de algunos comandantes muy autoritarias, para los que los copilotos son más bien un estorbo que una ayuda, "soy el comandante, debes aprender a hacer lo que digo", "en esta empresa el comandante manda", "la intervención del copiloto para dar su punto de vista no es necesaria a menos que se influya la seguridad de vuelo", etc.

Esto y más, para una persona anglosajona, debió de ser mucho. Se había fomentado una inseguridad manifiesta, un desconcierto entre lo que debo y puedo hacer o decir, entre "agradar" al superior jerárquico y mantener el empleo.

También se entienden sus ganas de volar con el comandante con el que sufrió el accidente. Este se trataba de un comandante diferente, explicaba las cosas, hacía los briefings, muy buenos según apunta el propio informe, no le humillaba, le gustaba la instrucción…

Aquí llegamos a otro de los grandes problemas del sector: que se aprovechan los vuelos, incluso los de misión real, para formar a los copilotos, ya que los requisitos que se les piden para entrar son bajísimos para un tipo de helicóptero y de misión ya de por sí complejos.

(Restos del Helimer en el fondo del mar)

Restos

La falta de SMS (sistemas de gestión de la seguridad), apuntada en el informe, es manifiesta. No obstante, hay numerosos ejemplos donde las tripulaciones han informado al operador de fallas latentes o incluso claras deficiencias o infracciones, meses antes de este accidente. Citamos algunas a modo de ejemplo:

  • El 31 de marzo de 2009, un piloto ATPL (H), TRI y TRE con más de 7.500 horas de vuelo, altamente experimentado en operaciones en el mar, le remite al Director de Operaciones un informe de seguridad en el que afirma que: "El nivel de los estándares que observa INAER Offshore son tan bajos que en muchos casos se compromete la seguridad aérea. Esto es producto de fallas en el sistema, más que fallas en el personal. Todos los pilotos y tripulantes que he conocido en INAER tienen un gran deseo de que se cumpla la misión, pero es quizá esta buena intención lo que ha enmascarado tantas fallas por tanto tiempo." Después de desgranar durante 16 páginas los "problemas" que él ve y de aportar soluciones, se ofrece. "En lo personal estoy disponible para colaborar, dentro de las condiciones establecidas en mi contrato de empleo, y brindar la experiencia que he recogido durante mis años." El piloto fue despedido al poco tiempo y se fue de España.

A tenor de este informe, y de alguno que no podemos publicar por estar bajo confidencialidad, cada uno puede sacar sus propias conclusiones sobre lo que este operador considera una "cultura organizacional y de seguridad en vuelo proactiva".

La CIAIAC ha mejorado en este informe, pero han quedado cosas en el tintero: factores que pueden haber sido contribuyentes a un clima inapropiado para la seguridad en vuelo y por lo tanto favorecedores del accidente. Factores ya denunciados y que AESA sigue pertinazmente ignorando.

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