Crónica de un aterrizaje no autorizado

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– Ryanair Five Four Whisky Papa, gire a la derecha y siga el señalero a la plataforma.

El controlador de la torre de Alicante esperó 30 segundos y volvió a preguntar.

– Ryanair Five Four Whisky Papa?

Silencio. Al tercer intento sin respuesta, cambió de frecuencia:

– Ryanair Five Four Whisky Papa llamando en emergencia, ¿me copia?

Aeropuerto de Alicante, 6 de enero de 2011. Cinco minutos más tarde el avión contacta con la torre. Es en el momento en el que no les dejan aparcar en el finger cuando los pilotos comienzan a sospechar que algo no va bien. Llaman a control Levante (Valencia), la frecuencia que todavía tenían seleccionada, desde donde son transferidos a Alicante y finalmente el controlador les explica que no tenían permiso para aterrizar.


Un cúmulo de errores de la tripulación y los controladores generaron un incidente que dio lugar a una situación potencialmente peligrosa: tomar en una pista que no era segura. Concurrieron una deficiente aplicación de los procedimientos, complacencia, mala comunicación y un sistema poco tolerante a los fallos. Esta es la crónica de un aterrizaje no autorizado.


Los hechos


Era una noche de invierno plácida, oscura, sin apenas nubes. Dos días antes había habido luna nueva y su silueta se intuía levemente en el cielo. Aquel jueves, día de Reyes, más allá de las nueve de la noche, muy pocos aviones surcaban los cielos españoles. En control Levante, la radio así lo atestiguaba. Uno de los pocos tráficos en pantalla era el vuelo RYR54WP de Ryanair, procedente de East Midlands (Reino Unido) y que se aproximaba para aterrizar en Alicante con 168 pasajeros a bordo. En cabina, después de escuchar el ATIS para conocer las condiciones meteorológicas en el aeropuerto y la pista en servicio, la tripulación baja el volumen de la radio.

A las 21.31 horas, contactan por primera vez con el centro de Valencia que se hará cargo de su aproximación hasta las últimas millas. La Navidad ya llega a su punto final, pero por aquellas fechas los controladores seguían militarizados después del conflicto desatado por el cierre del espacio aéreo español en diciembre de 2010. Tras una serie de órdenes de descenso, los pilotos solicitan hacer un recorte en su ruta. Una vez consultada la torre de Alicante, la controladora de Valencia lo autoriza.


-Ryanair Five Four Whisky Papa, vuele ahora al fijo de la milla 8 DME en final, en contacto con el terreno y autorizado directo en aproximación VOR, pista 28, descienda a discreción, QNH 1015 [comunicación original en inglés].


Los pilotos, como es preceptivo, repiten la orden y añaden: “llamaré establecido”, es decir, asumen volver a contactar con control una vez alineados con la pista.

A partir de este momento, exactamente a las 21.50 horas, ya no se produce ninguna comunicación más hasta que el avión está en tierra. Pasados nueve minutos, en las dependencias de Levante, la controladora da el primer paso. Algo no cuadra y llama a Alicante para saber qué está ocurriendo:


– El Ryanair, feliz en tierra, ¿verdad?


En aquel momento, el avión ya había tocado pista hacía casi dos minutos y nadie, ni la tripulación ni los controladores, se había dado cuenta de que lo había hecho sin permiso. Sólo después de recibir la llamada de teléfono, el controlador de Alicante intenta contactar con el avión para dirigirlo hasta su zona de aparcamiento. Totalmente incomunicado, éste no responde ni por la frecuencia habitual ni por la de emergencia.

Normalmente, aviones y helicópteros disponen de dos equipos de radio, COM1 y COM2. En el primero se sintoniza la frecuencia operacional para el contacto habitual con el control de tránsito aéreo y en el otro, la frecuencia de emergencia, 121.5Mhz, que se utiliza cuando las demás están colapsadas y, como indica su propio nombre, ante cualquier eventualidad. En algunos tramos del vuelo, COM2 también se emplea para escuchar el ATIS o contactar con la propia compañía. En este caso, la tripulación olvidó resintonizar la frecuencia y simplemente bajó el volumen.

Finalmente, tras haber rodado durante cinco minutos más, el avión contacta con la torre a las 22.04 horas:


- Hemos llegado a nuestro stand sin…. ¿podría indicarnos el problema?

- El problema es que han aterrizado sin autorización.


¿Por qué ninguno de los actores implicados se dio cuenta de nada? ¿Por qué no hubo la necesaria coordinación entre controladores? ¿Por qué los pilotos no se percataron del problema?



Errores humanos y sistemas poco tolerantes al fallo


Aunque parezca poco habitual, este caso no es único. Es más, abundan y van en aumento en todo el mundo. Tanto es así que Eurocontrol ha definido los aterrizajes sin autorización como una de las cinco prioridades de seguridad para 2013.

La ventana para que se produzca un accidente se abre a medida que se van eliminando distintas barreras: los errores humanos, los propios de la organización y los del sistema”, explica Susana Lloreda. Para la portavoz del sindicato USCA y controladora del centro de Levante, uno de los factores que contribuyeron al incidente fue la baja carga de trabajo a aquella hora.

La relajación hace disminuir la concentración, mermando el rendimiento y propiciando la aparición del error. Se llama complacencia. Como explica el psicólogo aeronáutico Salvador Tomás, experto en CRM (Crew Resource Management, sistema que trabaja para minimizar el error humano y los problemas de comunicación en cabina), la respuesta del organismo ante una determinada carga funciona como una U invertida. “Cada trabajo tiene un nivel óptimo de estrés asociado. Bajo condiciones de alto estrés producto de una alta carga mental de trabajo- disminuye el rendimiento, pero bajo condiciones de trabajo muy relajado, también disminuye significativamente”, añade.

Como asegura el profesor James Reason, célebre por su teoría que relaciona los accidentes y los agujeros de un queso suizo, el error humano no sólo hay que entenderlo como una cuestión individual, sino que los fallos también son producto del diseño de sistemas que los permiten. Por eso, en aviación siempre se piensa en diseños tolerantes al error humano para que, cuando inevitablemente éste se produzca, se pueda detectar y recuperar rápidamente. En este incidente se demuestra que no fue así.

Susana Lloreda asegura que el sistema informático de gestión del tránsito ofrece posibilidades de mejora. “Cuando transferimos aviones entre sectores [distintos controladores], hay una función en la pantalla que permite que el tráfico que se pasa parpadee o tenga un color distinto”, explica. Esta ayuda visual que fija la atención del controlador en un nuevo tráfico no está disponible entre dependencias de aproximación y torres, de modo que si se produce un olvido no existe ninguna fórmula de cerciorarse de si el tráfico ha sido transferido.

Por otro lado, más allá de los procedimientos establecidos y las cartas de acuerdo entre dependencias de obligado cumplimiento, cada controlador tiene cierto margen para aplicar su propio criterio sin una estandarización clara y definida. Para Salvador Tomás, esto significa una potencial fuente de problemas que debe evitarse pues, según apunta, “no es de recibo que se manifieste que cada uno trabaja a su manera”.

Otro de los actores clave en este incidente es la tripulación del vuelo. ¿Qué ambiente había en cabina? ¿Estaban cansados los pilotos? El informe emitido por la Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil (CIAIAC) no pudo acceder a las grabaciones de cabina porque los pilotos las borraron al continuar con su actividad y no considerar el incidente como relevante.

El Colegio Oficial de Pilotos de la Aviación Comercial (COPAC) echa en falta disponer de esta grabación, aunque aseguran que es evidente que hubo “despistes”. “En la última parte del vuelo tenemos mucha carga de trabajo y puede haber muchas fuentes de distracción”, explica su director general técnico, Iván Gutiérrez. “Me preocupa más como profesional no que aterrizasen sin autorización, sino que la torre no se diera cuenta de que iban a aterrizar”.

Un factor destacado para el COPAC es que el informe de la CIAIAC no tiene en cuenta los tiempos de actividad de las tripulaciones para responder si la fatiga tuvo algo que ver en el incidente. Salvador Tomás señala también este vacío y añade su sorpresa al no encontrarse “ninguna recomendación relativa a los factores humanos y el necesario entrenamiento en CRM y TRM respectivamente, cuando es este incidente una muestra extraordinariamente clara de errores humanos”.

Cabe hacerse otra pregunta que tampoco aborda el informe técnico: ¿afectó la militarización del control? Según la portavoz de los controladores, en control Levante la presencia militar fue escasa y no interfirió en la operación. Muy distinto era el caso de la torre de Alicante, donde “el controlador estaba viviendo una situación totalmente anómala como es trabajar con un militar al lado”, relata Susana Lloreda. Iván Gutiérrez y Salvador Tomás valoran que en este incidente concreto la influencia pudo ser poca, pero creen que el conflicto generó un marco potencialmente peligroso para la seguridad aérea.



¿Conclusiones suficientes?


El informe de CIAIAC concluye que las causas del incidente recaen, por un lado, en la tripulación por no solicitar autorización y, por otro lado, en el control de tránsito aéreo por una supervisión deficiente. La Comisión recomienda a Ryanair que incluya en las listas de chequeo de sus pilotos la comprobación de que se ha recibido la autorización para aterrizar y recuerda la prohibición de bajar el volumen del COM2. Asimismo, aconseja a AENA que revise los sistemas de transferencia y el seguimiento que se hace de los vuelos. ¿Suficiente?

La doctora norteamericana Sherry Chappell, especialista en seguridad y factores humanos que ha trabajado, entre otros, para la NASA, añade en su informe Preventing landings without clearance otras posibles mejoras. “La mejor barrera de seguridad para prevenir los aterrizajes sin permiso es desarrollar procedimientos que aseguren el cambio de frecuencia y que se ha recibido la autorización. Como demuestran muchos estudios, debido las tareas a realizar durante una aproximación, no es recomendable confiar en la memoria de los pilotos para determinar si han sido autorizados a aterrizar”.

Entre otras sugerencias Chappell recomienda que los pilotos dispongan de recordatorios visuales y un punto en la lista de chequeo que lo asegure. Asimismo, propone estandarizar las transferencias en un punto concreto de la aproximación final, de modo que forme parte de la rutina tanto de pilotos como de controladores. En este punto, Iván Gutiérrez considera que la tecnología todavía tiene mucho que aportar, sobretodo con la sustitución de las comunicaciones de voz por sistemas de datos y órdenes telemáticas entre aviones y centros de control. De momento, su implantación a nivel europeo ha sido retrasada por la crisis.

La seguridad en aviación avanza casi siempre a golpe de problemas y errores pasados, aunque bien es cierto que el tono de las reflexiones sería muy distinto si en vez de un incidente hubiera sobre la mesa un accidente con víctimas. Salvador Tomás lo tiene claro: aquella noche de enero de 2011 se encadenaron demasiados errores y se estuvo cerca de una tragedia. “los Reyes Magos de Oriente, festividad del día, hicieron las funciones del Ángel de la Guardia”, concluye.


NOTA: todos los hechos relativos al vuelo y las transcripciones son reales y están recogidas en el informe técnico IN-001/2011 de la CIAIAC.

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