AH5017 Swiftair: Colapsó todo el Sistema, Boeing incluído, para evitarlo

Tripulación experimentada, y un Sistema que no avisó a tiempo

0

Guadalajara, SP.- Cuando el 24 de julio de 2014 el vuelo AH5017 del operador español Swiftair se precipitaba contra el terreno, falleciendo sus 116 ocupantes (6 de ellos tripulantes españoles), la tripulación técnica, los pilotos, contaban con amplia experiencia, de más de 10.000 hrs. de vuelo en MD80s, por parte del piloto (12.988 hrs. totales), y 6.180hrs. tipo por parte del copiloto. Es decir se trataba de una tripulación muy experimentada en este avión, con el añadido, importantísimo factor, de que el comandante era además Instructor…  

En Aviación resulta esencial como señala la NTSB norteamericana extraer “de la tragedia el conocimiento…” para evitar futuros accidentes e incidentes aéreos. Esto evidentemente no se conseguía al materializarse el accidente del AH5017, puesto que en los 4 años según IATA, que van de 2010 a 2014, se habían producido 37 accidentes fatales, debidos a Loss of Control in Flight (LOC-I), y como consecuencia 1242 personas habrían perdido la vida en ellos. Pero lo tremendo es que en 2002 otro MD de Spirit Airlines, NKS970, y en 2005 de nuevo un MD80, de West Caribbean WCV708, habían sufrido sendos accidentes por la misma causa según se desprende de los correspondientes informes técnicos, donde estaba presenta la LOC-I.

En 2015 EASA publicó un Safety Information Bulletin, SIB2015-07, una vez que ya se había producido el del AH5017, sobre prevención de amenazas a baja velocidad y gran altitud, donde se incidía en que en el entorno de FL300 se habían producido toda una serie de accidentes por pérdida de control en vuelo, recomendando entrenamientos por parte de la industria, a las tripulaciones en el supuesto de que se encontraran en esas situaciones, para poder gestionarlas adecuadamente. La tripulación del AH5017 tenía programado para finales de 2014, concretamente en diciembre, un entrenamiento al respecto. Dicho entrenamiento no llegó a tiempo, y el porqué si se venía detectando la amenaza, por lo menos desde 12 años antes, no se habían llegado a implementar medidas correctoras el 24 de julio de 2014, es algo que aún está por aclararse.

El Informe de la JIAAC de Venezuela del WCW708, señalaba en 2005 textualmente en sus Recomendaciones 058/2005-AA2: “A las autoridades aeronáuticas, requerir la inclusión de ENTRENAMIENTO DE VUELO PARA LOS TRIPULANTES sobre la recuperación de entrada en pérdida a grandes altitudes (….), porque el entrenamiento en el simulador es sólo sobre entradas en pérdida a baja altitud y es inducido, por lo que la pérdida se puede recuperar más rápidamente y el comportamiento del avión es distinto...”. También la JIAAC en la Recomendación 058/2005-AA5 señalaba: ” A las autoridades de países donde operan MD80s, optimizar el entrenamiento de tripulaciones sobre bataneo en alta altitud y los modos de los gases, el SISTEMA ANTIHIELO (…)”

Respecto al fabricante Boeing, la Recomendación 058/2005-ODF1: “A Boeing estudiar el rediseño de algoritmos de los sistemas de aviso para que proporcionen suficiente tiempo de respuesta a los tripulantes para reconocer cualquier situación anómala o peligrosa (…)”, aquí hemos de señalar algo extremadamente trascendente quizás en la gestión de las Recomendaciones de la JIAAC venezolana como es la credibilidad, fiabilidad, etc… que por ejemplo las autoridades y fabricante norteamericano le dieron a un Informe Técnico de la Junta de Investigación de la Venezuela de Chávez entonces… Algunas fuentes nos señalan que la política habría contribuido en cierta medida a dar relevancia al Informe de la JIAAC.  También esto necesitaría un exhaustivo análisis como factor concurrente.

Pero en EEUU ya desde 2002 estaban las Autoridades como la NTSB en sus Recomendaciones sobre el vuelo antes señalado de Spirit, NKS970, sobre la pista, cuando en abril de 2004, 10 años antes del accidente de Swiftair AH5017, emitió una Safety Recomendation, nada menos que dirigida a la FAA, el regulador, y a la Inspección que de él depende, para “… to emphasize the need of maintain vigilance for the signs of high altitude icing conditions…”

Por si fuera poco la propia NASA a través de su sistema de reportes ASRS (Aviation Safaety Reporting System) tenía contabilizados 15 casos similares a este, ANTES DEL ACCIDENTE. Sobre esta cuestión recordar que el 11 de noviembre de 2013, Linda Connell precisamente la Directora del ASRS de la NASA, comparecía en Madrid, en un evento al que también asistía la responsable de AESA y DGAC en España, Carmen Librero y que titulábamos entonces: “Notificar o no notificar, ahí está el dilema“, donde esta Sra. señalaba que “Un empleado no puede sufrir la acción adversa de su empleador a menos que se pruebe que ha habido mala fe”. Todo esto sucedía en Madrid meses antes del caso que nos ocupa. ANTES. Visto lo visto en nuestro país, el país de matrícula de la aeronave, tenemos sonados casos de represalias por notificar, que precisamente AESA no ha sabido procurar la indemnidad de los profesionales que han osado notificar… Una asignatura pendiente que llega hasta nuestros días. ¿Con qué garantías una notificación al respecto, sabemos que no ha sido obviada para evitar “complicaciones” desde el punto de vista laboral en España?

AD el 4 de abril ya publicaba una información sobre los antecedentes de 2002 y 2005…

En el repositorio europeo se encontró un incidente el 15/09/2002 en un vuelo TFS-ORY. Pero quizás lo que exaspera aún más es un aviso tan sólo un mes y 16 días antes del accidente, el 08/06/2014 de un MD, de la misma compañía, de Swiftair, un incidente reportado de pérdida de potencia a FL330, cuando volaba sobre una capa de nubes y en pleno día… Este incidente no aparece, que sepamos, s.e.u.o., reflejado en la web de la CIAIAC española. ¿Recuerdan Vds. lo sucedido con el Mapjet de Lanzarote respecto al accidente de Spanair?… Historias con paralelismos sobre el funcionamiento y la comunicación de éstos al Sistema español.

Tampoco sabemos exactamente el nivel de Supervisión de la AESA española de esta compañía en su operación en el extranjero por ejemplo. Aquí recordamos lo que EASA señaló y recriminó a AESA respecto al accidente de Cork…

Si nos vamos a las Recomendaciones de la BEA en este accidente entenderemos mejor aún el titular que damos a éste artículo…

Por lo tanto la Commission d’Enquête sur les Accidents et Incidents d’Aviation Civile du Mali y BEA recomendaron que:

  •   La FAA pida al fabricante que estudie la viabilidad de instalar un sistema de engelamiento permanente para los sensores PT2, independientemente de cualquier activación por parte de la tripulación de los sistemas de prevención de formación de hielo existentes para los motores o el fuselaje. [Recomendación MLI-2016-001] [Recomendación FRAN-2016-022]
  •   Pendiente de la introducción de dicho sistema, la FAA requiera que los procedimientos FCOM del fabricante en relación la “Prevención de formación de hielo del motor en tierra y durante el vuelo” mencione las dificultades de detección de cristales de hielo, concretamente de noche, y definiese claramente los criterios asociados para la activación de los sistemas de prevención de formación de hielo. Esto puede requerir la activación sistemática de estos sistemas en vuelo en cuanto la temperatura total alcance los 6° C, sin tener en cuenta el criterio de señales de humedad visible o señales de formación de cristales de hielo en los limpiaparabrisas. [Recomendación MLI- 2016-002] [Recomendación FRAN-2016-023]

4.3.2 Pérdida en crucero en aviones de tipo MD80 y entrenamiento asociado

En el MD 80 el bataneo aparece tarde y puede no ser claramente apreciable. Además, los sistemas de aviso de pérdida, como el vibrador de palanca y el aviso de pérdida, se activan durante el vuelo con un periodo de aviso que deja poco tiempo o nada para que la tripulación reaccione antes de que tenga lugar la pérdida. Además, el piloto automático puede permanecer conectado hasta que la pérdida real ocurra e incluso más allá, lo que empeora la situación de pérdida y aumenta la dificultad de recuperación de la misma por parte de la tripulación. Las pruebas en un simulador de entrenamiento sugieren que los simuladores pueden no ser lo suficientemente representativos en relación con la activación de los avisos de aproximación a la pérdida.

Por lo tanto la Commission d’Enquête sur les Accidents et Incidents d’Aviation Civile du Mali y BEA recomienda que;

  •   La FAA requiera que el fabricante integre en la documentación suministrada a los operadores las características especificas de pérdida en crucero en el tipo de avión MD 80, en relación con la aparición tardía del bataneo, activación del vibrador de palanca y del aviso de pérdida, y con la desactivación no automática del piloto automático después del aviso de pérdida. [Recomendación MLI-2016-003] [Recomendación FRAN-2016-024]
  •   La FAA y EASA requieran que estas características especiales del los aviones tipo MD 80 sean enseñadas durante la calificación de tipo y durante el entrenamiento recurrente de la tripulación. [Recomendación MLI-2016-004] [Recomendación MLI-2016-005] [Recomendación FRAN-2016-025] [Recomendación FRAN-2016-026]
  •   La FAA garantice que los datos proporcionados por el fabricante Boeing para el diseño de los simuladores MD80 sean representativos en relación con la activación de los avisos de pérdida y la no desactivación del piloto automático después de la pérdida a baja altitud y a nivel de crucero. [Recomendación MLI-2016-006] [Recomendación FRAN-2016-027]
  •   La FAA y EASA garanticen que los simuladores utilizados para el entrenamiento de las tripulaciones de MD80 sea representativo de la activación de los avisos de aproximación a la pérdida, y la no desactivación del piloto automático después de la pérdida, a baja altitud y a nivel de crucero. [Recomendación MLI-2016-007] [Recomendación MLI-2016-008] [Recomendación FRAN-2016-028] [Recomendación FRAN-2016-029]
  •   La FAA requiera que el fabricante Boeing estudie la viabilidad de modificar la lógica de activación del piloto automático para permitir la desactivación automática cuando se detecte la aproximación a la pérdida por los sistemas del MD80. [Recomendación MLI-2016-009] [Recomendación FRAN-2016-030]

Deja un comentario