Exhaustividad investigatoria de la NTSB en un accidente de helicópetro

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Guadalajara, SP, 3 de junio de 2013. Si algo ha de aprender nuestra desprestigiada CIAIAC, es a mejorar en la calidad de sus Informes sobre accidentes e incidentes, huyendo caer en la simplificidad y el facilismo de las causas probables, que habitualmente señalan a la tripulación técnica, a los pilotos, como determinante de del desenlace fatal que es un accidente. Con estos prejuicios, en muchas ocasiones, de partida, en el Informe de este accidente de helicóptero investigado por la NTSB, nunca se habría llegado en nuestro país, al profundo análisis, de libro, que se hace en este informe final, y se habría llegado, pecando de una simpleza alarmante para aquellos que creen que la cultura de seguridad debería trascender a las "aparentes evidencias", que el factor desencadenante ante la pérdida de potencia por quedarse sin combustible, podría ser la distracción del piloto por el uso no operacional de un dispositivo electrónico durante la fase de vuelo y operación en tierra. Nada más lejos de conformar a la NTSB. Adjuntamos el Informe Final.

El exhaustivo informe se compone de 53 pagínas. Cómo es lógico llega a unos "hallazgos" que determinan la causa probable. La causa probable, como en todo accidente es compleja. Las recomendaciones finales son profundas y van más allá de lo evidente. Efectivamente es evidente que el piloto se distrajo con la utilización de dispositivos móviles en este helicóptero medicalizado. Esta distracción hizo que no se percatase de que se iba a quedar corto de combustible, como así fue. Pero hay que trascender a lo evidente para determinar todas aquellas causas que hicieron "posible" este accidente con resultado fatal. Para corregir todas las amenazas posibles, y llegar a evitar nuevos accidentes donde estas causas estén presentes.



Si el análisis hubiera tendido a la simplificación culpabilizadora que es la filosofía general de nuestra CIAIAC en España. Echando simplemente la culpa al muerto, como tantas veces se ha acusado a la autoridad investigadora nacional, no se podrían evitar otros factores, igualmente contribuyentes a la alineación de los agujeros del famoso Gruyere de Reason.

Los cuatro ocupantes de este helicóptero fallecieron en el accidente. Pero si la calidad de este informe no fuera la máxima posible, entonces, premisa fundamental en la investigación y finalidad de hacerlo en aviación, esos cuatro fallecimientos no servirían para aprender y mejorar la seguridad en el futuro. ¿No es de un cierto consuelo humano, tener como objetivo que los accidentes, AL MENOS, sirvan para evitar otros accidentes?.

En el informe no se deja ningún detalle sin investigar, como debe ser. En el punto 1.3.1 se describe la secuencia anterior al accidente referida a Trabajo/Descanso/Sueño. Se realiza una exhaustiva comprobación de llamadsa y mensajes enviados desde el celular del piloto, antes incluso de su actividad, y durante ésta. Este análisis es pormenorizado y clarificador de la secuencia y la carga telefónica del piloto.

La FAA profundiza luego en los procedimientos de autorrotación de la aeronave ante la pérdida de potencia. Repara detalladamente en ello.

Pero en el punto 2, de la Investigación y Análisis propiamente, es muy interesante cómo se analizan los Factores Humanos concurrentes, las "Distracciones" en el punto 2.4.1, y, sobre todo, La Fatiga, en el 2.4.2, finalizando con la literatura al respecto en anteriores recomendaciones sobre ésta de la NTSB. Es digno de ser leído al detalle, dado que da una serie de claves muy anglosajonas, y muy enriquecedoras de lo serio que se toman por parte de la NTSB este factor que cada vez puede ser detectado con más precisión.

Después de vuelve a centrar en la "Autorrotación" y sus Procedimientos, una vez que la potencia se ha perdido. Por el motivo que sea. En este caso por la falta de combustible.

Las Conclusiones del Informe, punto 3, incluyendo la Causa Probable, 3.2 y las Recomendaciones, hacen que la "guinda" del Informe, como son las Conclusiones y Recomendaciones, hagan de éste, como en tantos otros de los que realiza la NTSB, un manual de cómo se deben y para qué se hacen estos informes. Unica y exclusivamente para evitar que vuelvan a aparecer los mismos elementos y por los mismos motivos que en otros anteriores. Las responsabilidades derivadas de lo que un Informe Técnico revela, no son trascendentes desde el punto de vista de la mejora de la seguridad. Ocultar o tergiversar información técnica, por las derivaciones que pudiera tener juridicamente, es una negligencia que tambien debería ser' punible.

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