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marzo, miércoles 3, 2021

La presidenta de la NTSB, y su penúltima lección de “Just Culture” a la prensa

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Washington, USA, 28 de abril de 2014.- Deborah Hersman, presidenta de la NTSB, cambió de destino el pasado 25 de abril para desembarcar en un nuevo cargo, acorde con su impecable trayectoria pública en los EE.UU., el NSC, o Consejo Nacional de Seguridad. Imaginamos que su homónima española, la Sra.Maestre, se habrá despedido de ella como marca el protocolo, pero lo que realmente esperamos es que en nuestro país algún día la luz de la transparencia se haga en AESA, como Hersman hacía en su despedida de los periodistas 4 días antes de su marcha ante el National Press Club. Se trata no ya sólo de un tratado de transparencia sobre la seguridad, sino además y sobre todo, de la importancia que tiene la comunicación de esa cultura de la seguridad a la ciudadanía, y la responsabilidad que en ese cometido tienen, tenemos, los medios de comunicación. Hersman da una lección sin exagerar, magistral en su despedida, de lo que es creer, transmitir y practicar desde los organismos públicos, esa cultura de seguridad. Y además lo hace en todos y cada uno de los modos de transporte. Sana envidia producen sus palabras. Sana envidia institucional. Hersman transmite fundamentalmente respeto a la ciudanía al no olvidar la condición de "público" de sus cargos, y su sagrada responsabilidad sobre su seguridad, cuando los ciudadanos acceden a cualquier modo de transporte en los EE.UU.

La conferencia ante los periodistas, la mayoría de ellos son los que habitualmente siguen las labores de la NTSB en Washington, lo dice casi todo. Su título: "Cuando la cuerda se rompe: Por qué protegernos contra riesgos improbables", ya indica en su título con qué enfoque de cultura preventiva, con qué filosofía se abordan los temas de seguridad en el transporte. Aquí seguiremos esperando que por primera vez AESA convoque una rueda de prensa abierta y libre, para abierta y libremente poder transmitir los logros y los anhelos de nuestra Agencia de Seguridad. La utopía es gratis.


Hersman recordaba el papel de control de la prensa sobre la acción del gobierno, desde una posición de independencia, donde ella precisamente, en los distintos gobiernos, ha pasado la mayor parte de su carrera profesional. Gran parte recordaba, en la NTSB, y subrayaba que en ese organismo la INDEPENDENCIA, como en la prensa tambien es fundamental. La ya expresidenta de la NTSB indicaba que la obligación de la Junta Nacional de la Seguridad en el Transporte es "investigar, informar y ver donde nos llevan los hechos factuales", asemejándolo a lo que debe hacer la prensa.

La diferencia es que mientras la responsabilidad de la prensa es informar al público, la de la NTSB, señalaba, es investigar para reducir el riesgo en el futuro. ¿Cúando se cruzar ambas responsabilidades? se preguntaban. "Cuando el riesgo se convierte en noticia" contestó.

Su conferencia versaba sobre los riesgos, especialmente sobre los "improbables" y cúando éstos se convierten en noticia.

Puso el ejemplo de un pueblo al que sólo se podía acceder pues estaba en la cima de una montaña, y en el que "se valoraba la vida", izando una cesta mediante una cuerda de tracción, acompañado el visitante por un anciano de ese pueblo.
Un día uno de los visitantes se percata y avisa que la cuerda está muy desgastada. Pero el visitante piensa que en ese lugar, donde la vida se valora tanto, nunca se pondría en peligro ni a sus ancianos, ni a sus visitantes. Una vez que están fuera de la tierra, la cesta con el viento se balancea, y el visitante piensa que a la cuerda le queda poco ya que dar de sí. Y racionaliza que deberían encontrar una cuerda "extra fuerte" con más prestaciones dadas las condiciones de viento que tienen cerca de el pueblo. Siguiendo su ascensión al pueblo, la cuerda cada vez cruje más y rechina y el visitante siente que tiene que decir algo. Entonces se dirige al anciano que le acompaña y le pregunta: ¿Cada cuánto tiempo cambian la cuerda?
El anciano piensa un instante y le contesta: "Cada vez que se rompe supongo…"

Hersman reflexiona ante la prensa, y pregunta a los periodistas: ¿Creen que eso es un buen Gobierno?, o tal vez lo más relevante sea para la prensa que cuando la cuerda se rompe, se pueden escribir al respecto. Puedo ver del titular "El pueblo mortífero".

Pero Hersman hace una pregunta a la prensa aún más difícil. Tal vez la cuerda sea muy cara, y suben diez mil pasajeros antes de que se rompa. Podríamos añadir, dice H. variables. ¿Hay que esperar a que se rompa la cuerda?¿Qué pasa si el coste de la cuerda adecuada es tan alto como el del oro?¿Habría entonces que esperar a que la cuerda se rompa? Otras variables serían por ejemplo si lo que ama la prensa para un titular es simplemente el número 10000 de visitantes, y entonces lo que se escribe es la historia de esos 10000 visitantes, y entonces lo que escribe el periodista es la historia de uno de esos 10000 visitantes que pasa a ser un conocido de todos. Y el gran problema es que en ese momento la cuerda ya se ha roto.

Hersman dice entonces, "déjenme decirles lo que sucede cuando la cuerda se rompe en la vida real". Y comenzó a describir el aterrizaje forzoso de un DC10 de United, el vuelo 232, hace 25 años. Un trabajo excelente de la tripulación en condiciones extremas, "sin salida" dijo. En ese accidente una azafata a la que un padre en medio de la evacuación le dijo "Vd. me dijo que pusiera a mi bebé en el suelo, y él se ha ido…", supuso un revulsivo, y esa TCP inició una cruzada para mejorar la seguridad de los bebés a bordo. Diez años antes, en 1979 la NTSB ya había recomendado a la FAA que emitiera una recomendación sobre este tema, y las restricciones a los bebés a bordo, y lo seguimos haciendo tras el accidente de Sioux tambien. "Algunas personas dicen que el riesgo es pequeño. Yo les digo que no. Que un bebé es pequeño. Protegemos nuestros portátiles o cafeteras, pero no aseguramos nuestra más preciada carga como son nuestros hijos…"

Herman insistió ante los periodistas que claro que hay otros riesgos a los que la NTSB debe prestar atención. ¿Cúantas personas mueren en accidentes aéreos?. Sólo un puñado, dijo, en los últimos 4 años en EE.UU. Pero 30.000 personas mueren anualmente en las carreteras de la nación. Y por eso ¿deberíamos retroceder en la seguridad de la aviación?. La mayoría creemos que no. "La mayoría de la gente lo que quiere es que esas cuerdas deshilachadas sean reemplazadas antes de que se rompan. NO DESPUES, sino AHORA".

Una vez que la cuerda se rompe, "una sabe que no se puede dejar que se rompa de nuevo. La gente espera algunas cosas del Gobierno, y una buena, es la mejora en el nivel de seguridad. Eso se debe en parte a que lo que somos trasciende a estadísticas y hechos. Tiene que ver con cómo se conectan esas estadísticas y hechos con nuestro cerebro". Luego hizo a los periodistas presentes una prueba sobre la predominancia de los malos sobre los buenos recuerdos. Hizo un experimento para demostrar que esa es la forma en que recordamos las cosas. Además explicó que la agmídala influye en la codificación de la memoria episódica. Es decir, dijo, "los malos recuerdos se pegan". "Algunos lectores no van a leer sus artículos si se mencionan 9 cosas buenas, y recordarán la 10 mala que se escriba" Puso el ejemplo del dinero que las empresas gastan en que los empleados no tengan miedo al cambio, pues hay mucha gente que dice "intentamos algo diferente hace 20 años y no funcionó", "sólo recuerdan eso".

La frase española de "I´m sorry" es "lo siento", significa que "uno lo siente", "no es una frase colorida simplemente". "Cuando vemos algo o escuchamos algo sobre el sufrimiento, en algún nivel, lo sentimos. Podríamos anularlo. De hecho tenemos una mezcla de neuronas espejo y de neuronas normales que posibilitan que podamos hacerlo. Pero estamos cableados por la empatía".

Y vuelve a la seguridad preguntándose: "Entonces ¿qué neuronas espejo tienen que ver con la sustitución de la cuerda?". Señala que las cosas negativas se le quedan a la gente, y nos identificamos con la gente que sufre. Así que debemos reemplazar la cuerda. Y sabemos además que hay algunos riesgos que no podemos controlar. Eso según Hersman, lo que significa es que a veces tenemos que cooperar para reemplazar la cuerda. Y precisamente estamos "cableados" para hacer eso, para cooperar.

Sigue con su disertación que por momentos se sumerge en las aguas de la Antropología Social, de la que los anglosajones son tan amantes. Nadie quiere que la cuerda se rompa, pues "los pueblos más seguros reciben más visitantes. La persona que viaja en esa canasta podría ser Vd., señala, "de hecho parte de su cerebro piensa que es Vd.". "Así que Vd. exige que sustituyan la cuerda".

Hersman recordó el accidente del vuelo 214 de Asiana el pasado año en San Francisco, y lo comparó con el de United 232. En éste último murieron "sólo" tres personas de las 300 que viajaban a bordo, y no 11 como en el de Sioux City. Hersman dice que ello estuvo motivado por que los dos accidentes son diferentes "en parte", pero tambien a que desde 1989 se ha avanzado en seguridad. El 99% de los pasajeros de Asiana se salvaron. Pero Hersman se pregunta "¿Creeís que esa estadística consuela a las familias de las tres personas que fallecieron?". "Para ellos ese accidente fue una tragedia final. La NTSB este Verano espera emitir su Informe Final, con la esperanza de prevenir más tragedias. La próxima vida que se pierda puede ser la suya, o la mía, o cualquiera de nosotros…"

Hersman entonces presentó a un héroe que compartía con ella el escenario. Era la Jefa de TCPs del vuelo de United, Jan Brown. Un mes después de llegar D.Hersman a la NTSB recibió una llamada de J.Brown, en la que le imploraba para no eliminar el problema de la seguridad de los niños pasajeros de la lista de las prioridades de la Junta de Seguridad del Transporte.

Y concluía Hersman que "debido a que estamos cableados para hacerlo, debido a que podríamos haber sido nosotros los que perdiéramos la vida, y algunas de nuestras neuronas nos dicen que fuimos nosotros, debido a que las famlias tienen que saber que las cuerdas se reemplazan, debido a todo esto, lo tenemos que hacer". Pone el ejemplo de que no aceptaríamos hoy coches sin cinturón de seguridad, no aceptaríamos hoy aviones sin rampas de avacuación, aprendemos de las lecciones trágicas del pasado y los convertimos en su mejora en los retos de hoy, y los asumimos como riesgos inaceptables del mañana.

"En diez años desde que empezé a trabajar con la NTSB, he visto más segmentos de noticias que hablan de soluciones proactivas, de personas que sustituyen la cuerda antes de romperse. Informar de lo que se está haciendo, podría ser además de prevenir un premio Pulitzer. Hay toda una serie de cuerdas deshilachadas que son los "Most Wanted" de la NTSB. La protección de los ocupantes es uno de esos "Más buscados" en la lista. Los periodistas tienen la oportunidad de decidir lo que es noticia, "porque cuando la sociedad nos asigna el trabajo de prevenir tragedias, siempre seremos juzgados por la capacidad de hacerlo…". "Como debe ser".
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