En el Informe Técnico Definitivo del incidente de Lanzarote del 5 de junio de 2007, cuando un MD casi se estrella en condiciones muy similares a las del avión de Spanair el fatídico 20 de agosto, y se concluye que se produjeron errores humanos de los pilotos y de los técnicos de mantenimiento, analizando sólo las causas de los errores de los pilotos, no se llega a analizar las causas de los errores del personal de mantenimiento. ¿Por qué?. ¿Se podría haber evitado el accidente de haber publicado el Informe antes? ¿Harán lo mismo en el informe definitivo del accidente de Spanair?
Un MD-83, de la Compañía austriaca MAP arrendado por AIR PLUS COMET, intentó despegar con 146 personas a bordo del Aeropuerto de Guacimeta en Lanzarote. En diciembre pasado, casi 30 meses más tarde de producido éste incidente, la CIAIAC (Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación) publica el INFORME FINAL técnico de la investigación.
En este Informe se concluye que los PILOTOS cometieron distintos errores (hacer las listas de comprobación de memoria, omitiendo algunas de éstas comprobaciones, e ignorar diversas alarmas). Por otra parte se concluye que el sistema de alarma de despegue sin FLAPS (TOWS-Sistema de Alarma de Despegue) estaba desactivado debido a que un TECNICO no había conectado el disyuntor K33 tras una revisión rutinaria del funcionamiento de las luces estroboscópicas (revisión que hacian cada noche cuando debían hacerla, según BOEING, cada 450 horas de vuelo).
El TOWS es una alarma sonora que reproduce la palabra "FLAPS" repetidamente cuando se dan tres condiciones:
1) Que el avión esté en tierra.
2) Que los Flaps no estén puestos.
3) Que el piloto mueva las palancas de potencia de los motores para establecer potencia de despegue.
El avión "sabe" si está en tierra o en vuelo, por un sistema asociado al amortiguador del tren de aterrizaje delantero que, cuando está apoyado, cierra un circuito eléctrico que hace que muchos sistemas pasen de "modo vuelo" a "modo tierra". El disyuntor K33 por su parte, desactiva manualmente gran parte de este sistema haciendo "creer" al avión que está en vuelo cuando no lo está.
En los aviones del Modelo MD, las luces estroboscópicas (luces intermitentes del extremo de las alas) se activan automáticamente cuando el avión pasa a "modo vuelo" (como pasa con otros muchos sistemas), y se desactivan en "modo tierra".
La comprobación que realizan los técnicos para ver si funcionan correctamente las luces, consiste en desactivar el "sistema tierra-vuelo" simulando que el avión está volando quitando el K33, ven si las luces funcionan en el extremo de cada ala y conectan de nuevo el K33.
En el informe, la CIAIAC dice que "en dos ocasiones consecutivas (las noches del 3 y 4 de junio de 2007), se olvidó resetear el disyuntor de protección (el K33) después de la comprobación de las luces estroboscópicas", lo que hizo que los pilotos en los días siguientes iniciaran las maniobras de despegue con varios sistemas inactivos y mal configurados, entre ellos, el TOWS o alarma que les avisa de que lo FLAPS no están puestos en el momento del despegue.
En la mañana del 4 de junio, al ver el piloto que se le encendían algunos avisos no habituales, volvió al hangar para ser revisado por los técnicos de mantenimiento. En el informe no especifica el tiempo que tardaron los técnicos en encontrar el fallo (consistente en que el K33 estaba fuera porque se les olvidó volver a colocarlo), pero lo que sí dice es que se produjo un "retraso de varias horas". Es importante señalar que el panel de disyuntores está visible en la cabina a la espalda del piloto y cuando se desactiva un disyuntor éste se saca sobresaliendo del resto siendo fácil su identificación.
Para justificar el retraso y encubrir el fallo de no haber conectado correctamente el K33 en la noche anterior (noche del 3 de junio), los técnicos apuntan en el libro de registro de incidencias («Technical Logbook») el 4 de junio que "el disyuntor de protección del «Left ground control relay» (K33) estaba saltado debido a un deterioro del cableado de dicho disyuntor de protección" lo cual se verifica que es una falsedad, según la CIAIAC cuando dice que "El personal de mantenimiento que atendió la avería informó que la única acción correctora que llevaron a cabo fue reasentar el disyuntor de protección. El disyuntor de protección estaba saltado pero el personal de mantenimiento informó que no encontraron ninguna anomalía con el cableado, aunque anotaron que existía cableado defectuoso para intentar justificar la demora del vuelo".
En la noche del día 4 de junio, previa al incidente, en la revisión de mantenimiento nocturna los técnicos volvieron a dejar fuera el K33 desactivando de nuevo el "sistema tierra-vuelo" y dejando inoperativa (entre otros sistemas) la alarma de aviso de que en el despegue los Flaps no están puestos (TOWS), lo que pudo causar en Lanzarote la muerte de 146 personas.
Si bien es cierto que los pilotos del día 5 de junio se comportaron de forma negligente al no realizar las comprobaciones que deben realizar antes de cada vuelo, y salir a volar con varios avisos no habituales activos, así como olvidarse de activar los FLAPS en el último vuelo. La alarma debería haber avisado del fallo a los pilotos y no lo hizo debido al fallo reincidente de los técnicos que revisaron el avión.
En el informe de la CIAIAC se analiza el comportamiento de los pilotos, los cursos de entrenamiento que habían realizado, los exámenes e inspecciones a las que habían sido sometidos, así como las posibles causas de sus errores, … y al final hacen varias recomendaciones a la compañía aérea y a los reguladores austríacos y europeos, con el fin de que este tipo de problemas no vuelvan a producirse pero ¿POR QUÉ NO ANALIZA EL PORQUÉ DE LOS FALLOS DE LOS TÉCNICOS DE MANTENIMIENTO, y NO SE HACE NINGUNA RECOMENDACIÓN ESPECÍFICA AL RESPECTO?.
¿Por qué no se an
