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Del error humano, a la amenaza organizacional en un accidente de helicóptero (y viceversa)

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Washington, USA, 19 de noviembre de 2014.- El accidente de un helicóptero del Departamento de Seguridad Pública de Alaska el 30 de marzo de 2013, investigado por la NTSB,(accede AQUI A LA AUDIENCIA PUBLICA) vuelve a poner encima de la mesa tanto las carencias comparativas con la cuestionada e inoperativa CIAIAC, como toda una arraigada cultura «justa» en la investigación de los accidentes aéreos en los EEUU, estableciendo una siempre odiosa comparación imposible. La NTSB concluía al respecto que el accidente «fue causado por la decisión del piloto de continuar volando en condiciones meteorológicas adversas…» (visibilidad 0), pero a continuación añade «así como la cultura punitiva del Departamento y una inadecuada gestión de la seguridad operativa…» (safety management). Pero la propia NTSB señala que el accidente habría ocurrido al ir a rescatar a una motonieve que se había queda inmovilizada cerca de Talkeetna, en Alaska. Tanto el piloto, como un policía estatal y el rescatado resultaron fatalmente heridos en el accidente. «La excepcionalmente alta motivación para completar las misiones de búsqueda y rescate» habría hecho que el piloto hubiera aumentado su «nivel de tolerancia al riesgo, lo que afectó negativamente a su toma de decisiones», según habría encontrado en su investigación la NTSB. Pero lo edificante son las recomendaciones que se emitían el pasado 5 de noviembre al respecto…

Una de ellas era que tanto Alaska como otros Estados de la Unión desarrollaran e implementaran un programa de evaluación de riesgo de los vuelos. El propio presidente de la NTSB, Christopher A. Hart dijo «Estos pocos valientes asumen grandes riesgos para salvar la vida de aquellos que están en peligro», para continuar diciendo «es necesario que haya una red de seguridad tambien para ellos». Se puede decir más claro, pero es imposible decirlo de forma tecnicamente más salomónica.

Entre las conclusiones de la NTSB tambien podemos destacar las que afectan al Departamento de Alaska de Seguridad Pública (DPS). Se detecta que la DPS carecía de políticas y procedimientos para garantizar que el riesgo se gestionar, se evalúan los riesgos meteorológicos adecuadamente, la capacitación con gafas de visión nocturna, y algo muy interesante y novedosos como es TENER UNA PERSONA FAMILIARIZADA EN OPERACIONES DE RESCATE CON HELICÓPTERO IMPLICADO EN LA TOMA DE DECISIONES GO/NO GO.

Tambien la NTSB determinó durante la investigación que el piloto ya había estado involucrado en un accidente anterior, pero que en la investigación de ese accidente previo, se centraron excesivamente en el piloto y no suficientemente en los riesgos subyacentes que podían haber sido gestionados mejor por la organización. La NTSB concluía y detectaba además que la DPS tenía una «cultura punitiva que impedía el libre flujo de información relacionada con la seguridad y el deterioro de la capacidad de la organización para hacer frente a las deficiencias de seguridad subyacentes que concurrieron en este accidente». Es un mea culpa tambien, en toda regla. Con el único objetivo de llegar a toda la verdad para prevenir.

Desde 2004 la NTSB ha investigado accidentes de 71 helicópteros públicos, en los que fallecieron 27 personas y 22 resultaron heridas graves. «Público» sería en servicio público, como SASEMAR en España. Aunque en nuestro país este servicio se subcontrata. «Las agencias públicas no están aprendiendo de los accidentes de los demás», dijo Hart, «y el resultado tragíco es que hemos visto demasiados accidentes de helicópteros de servicio público».

Como resultado de este accidente, la NTSB lanzó recomendaciones a ALASKA y otros 44 Estados de los EEUU. Tambien a Puerto Rico, al Distrito de Columbia y a la FAA.

Y ahora, si quieren, vuelvan a comparar con el «trabajo» y la calidad de los Informes que se hacen en España por parte de la CIAIAC tras cada accidente de helicóptero. Entonces la comparación pasará de ser odiosa a ser indignante.

Si accedemos al Board Meeting celebrado el pasado 5 de noviembre en Washington, veremos como se puede mejorar la cultura de seguridad, mediante la transparencia, ya que en esa ocasión con el mismo C.A.Hart al frente, se analizaron tanto los resultados de la investigación, como se reflexionó sobre las Operational Issues, Organizational Issues, la imagen grabada y simulada desde el cockpit del accidente. Cuestiones y respuestas. Lo encontrado en la investigación, Recomendaciones y Cierre. Todo esto en vivo y en directo. Y ahora, vuelvan a comparar con la opacidad y la falta de transparencia en las propias instituciones aeronáuticas en España y esa indignación, de nuevo aumentará. A TODO ESTO SE PUEDE ACCEDER PINCHANDO AQUI

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