La CIAIAC convierte en fondue el Queso de Reason con el Informe del accidente del helicóptero de Teruel

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Teruel, SP, 13 de junio de 2014.- En pocas ocasiones suele concluirse tan evidentemente en que el detonante trágico final de un accidente aéreo se encuentre en un fallo 100% mecánico. Pero una sóla causa como esta, no hace posible el accidente. En el accidente del helicóptero Bell 407, EC-KTA el 19 de marzo de 2011, en el que 6 personas perdieron la vida, y una resultó herida grave, en el término de Villastar (Teruel), pese a que en el Informe Técnico A-008/2011 de la Comisión de Accidentes e Incidentes de Aviación Civll (CIAIAC), bajo el epígrafe 3.2 "CausaS" en plural, se concluye que "el accidente sobrevino como consecuencica de la pérdida de control, al quedarse inmovilizado en posición de extendido el pistón correspondiente al servoactuador hidráulico que controla el paso cíclico..", y que ello fue debido "al progresivo desajuste del mecanismo de control del servoactuador motivado por un inadecuado blocaje de sus componentes, como consecuencia de la NO CUMPLIMENTACION DEL BOLETIN DE SERVICIO ABS 407-05-70" (SB). Las 4 RECOMENDACIONES se dirijen única y exclusivamente al suministrador de la pieza hidráulica (HR Textron), al fabricante del helicóptero (Bell), y a la autoridad canadiense (Transport Canada). Inauditamente obvia lanzar una sóla recomendación a los intervinientes "nacionales". A AESA (supervisora del mantenimiento y operaciones), INAER, operador, (responsable de las Operaciones y Mantenimiento del helicóptero) y a la DGAC (responsable de la Normativa sobre mantenimiento y operaciones). Recordemos que la emisión del Informe tiene exclusivamente una finalidad TECNICA como su nombre indica. No jurídica.

Tras un análisis por parte de AD del Informe de la CIAIAC, hacemos una lectura del mismo y descubrimos que la única forma de tapar los agujeros que volverían a propiciar este accidente, sería metaforicamente hacer una fondue con el Gruyere de Reason, y rehacer un nuevo queso con la CIAIAC. Empezar de nuevo directamente el proceso. Desde el ordeño de sus nuevos componentes, hasta la curación del queso de forma independiente y técnica. Un Informe con este bajo nivel de calidad, supone una amenaza latente activa en sí misma… Objetivo diametralmente opuesto del que debe tener la Comisión como finalidad.


Comentarios informe accidente A-008/2011


Este escrito responde a un resumen del informe del accidente A-008/2011, en sus aspectos más relevantes.

1.6.1 – El helicóptero se accidenta el 19/03/2011.

– El helicóptero es de fabricación del 2008.

– Certificado de Aeronavegabilidad válido hasta 26/06/2011.

– 03/11/2009 Bell emite un Boletín de Servicio SB407-07-90 por el que se deben verificar los servo actuadores de los Bell407, cosa que se hace el 06/11/2009.

– 05/05/2010 se sustituye un servoactuador, el S/N HR2590 por el S/N HR 2036.

– El informe indica que la aeronave cumple las directivas de aeronavegabilidad FAA y EASA así como los Boletines de Servicio SB de los fabricantes.

1.14.2 – El informe indica referente al servo HR2036, que “Las orejetas de la arandela de bloqueo dobladas sobre el perno, habían sido dobladas sobre una parte circular del perno en lugar de hacerlo sobre las superficies planas, según queda patente por el ángulo de doblado de las orejetas y el hueco existente entre estas y las superficies planas del perno. Se encontraron restos del sellado del par de apriete. La tuerca y la arandela de frenado se encontraron sueltas y fuera de la posición de bloqueo. Ver fig. 14 y 12

En banco de prueba:

  • “… el pistón del servoactuador cíclico izquierdo (S/N HR2036) que se encontraba en posición extendida no se pudo retraer.”
  • Al ajustar la tuerca y el eje este servoactuador se extendió y se contrajo con normalidad“.
  • “El servoactuador HR2036 estaba sujeto al SB407-05-70 que establecía que una vez cumplimentado dicho Boletín, se anotaría en la placa de modificaciones con la indicación 67-01.”
  • En la placa de modificaciones encontrada en el servoactuador no consta esta leyenda.”

1.16.2 - “El servoactuador HR2036 fue enviado por el fabricante el 28/04/2010 a través de Bell Helicopter con Certificado de Puesta en Servicio”.

“En el Boletín de Servicio SB se indicaba que existía la posibilidad de que el eje del sistema de ajuste del servo estuviese suelto, debido a que las lengüetas de la arandela de frenado estuvieran indebidamente dobladas sobre la tuerca o sobre el perno de ajuste, requiriéndose la inspección obligatoria de los componentes del sistema y que una vez cumplimentada esta se reflejaría en la placa correspondiente con la indicación 67-01. Esta inspección se debía realizar en las siguientes 10 h de vuelo o antes de 15/12/2005”.

– “En 29/06/11 Bell emite el SB 407-11-96 avisando de que algunos servoactuadores no se habían revisado“.

– “Asimismo Transport Canada TC el 30/05/11 y la FAA el 18/07/11 emiten posteriores AD en ese mismo sentido“.

– “Los SBs son de obligado cumplimiento para operadores parte 135 (taxi y comercial)”.

1.16.3 “Los Titulares de la Aprobación de Diseño DAH están obligados a comunicar a TC los sucesos ocurridos, atendiendo a la probabilidad de que surjan de nuevo y a la gravedad de sus consecuencias”.

2.4 – “El inadecuado doblado de las lengüetas de la arandela de bloqueo sobre el perno y la falta de indicaciones de la placa correspondiente indican que el servoactuador no había sido objeto del Boletín de Servicio SB407-05-70

3.1 – “El helicóptero contaba con un Certificado de Aeronabegabilidad en vigor y había completado todas las inspecciones de mantenimiento“.

– “Bell suministra el servoactuador HR2036 con el Certificado de Puesta en Servicio aunque con el SB 407-05-70 sin cumplimentar“.


Comentarios al informe:

Se está de acuerdo con las recomendaciones, no obstante hay lagunas que quedan sin resolver.

El informe menciona el SB407-07-90 de 03/11/2009, por el que se cambia el servoactuador por otro que es el que posteriormente falla (punto 1.6.1).

Este SB no figura en los anexos.

El informe indica que el helicóptero cumple las directivas de aeronavegabilidad de FAA y EASA, así como con los Boletines de Servicio SB de los fabricantes (punto 1.6.1)

Esto no se ajusta a la realidad toda vez que no cumplía con el SB407-05-70 de 10/11/2005. ¿Qué tipo de inspecciones realiza AESA para que la CIAIAC afirme esta falsedad?

El informe indica que los SBs son de obligado cumplimiento para operadores Parte 135 (taxi y comercial) (punto 1.16.3), también indica que la naturaleza del vuelo, tipo de vuelo en la Sinopsis era: Trabajos Aéreos – Comercial– lucha contraincendios.

El trabajo era comercial ya que estaba remunerado a través de un contrato con la administración pública de Aragón, por lo que el cumplimiento de los SBs era y es OBLIGATORIO, por parte del operador. El informe carga contra la TC por no publicar un AD, pero que en este caso no ha lugar dada la obligatoriedad de cumplir, por parte del operador, con el SB dado que el vuelo era comercial y sujeto a la Parte135.

En otros países este tipo de traslado de operarios (bomberos forestales, técnicos, etc) se considera Transporte Público de pasajeros, en España NO hay normativa para Trabajos Aéreos-incendios forestales, por lo que se traslada a estas personas como ganado y sin amparo legal, ni para ellos ni tampoco para las tripulaciones. Esta laguna normativa hoy en día está vigente para el traslado de los retenes.

El informe indica que el servo HR2036 se instaló el 05/05/2010 y que no llevaba la placa correspondiente con la indicación 67-01, que es la que indicaría que había pasado la revisión encomendada en el SB 407-05-70.

Esto indicaría la supuesta posibilidad de una mala praxis por parte del Dep. de Mantenimiento que instaló este servoactuador que estaba claramente inhabilitado para ser instalado, al no tener la placa 67-01. ¿Qué cultura organizacional y de Seguridad tiene el centro de mantenimiento que lo instaló?, ¿Qué tipo de inspecciones ha pasado?, ¿cómo las ha superado? Nada de ello se dice en el informe. Y en todo ello tambien se debería centrar el análisis.


Resumiendo, el servo se cambia a raíz de la revisión del SB407-07-90 de 03/11/2009, pero incumpliendo el SB407-05-70 de 10/11/2005, ni Textron el fabricante, ni Bell el suministrador, ni INAER el montador cumplieron con el SB407-05-70, se deduce de lo que el Informe concluye, tampoco AESA como supervisor se dio cuenta de dicho incumplimiento del SB en sus inspecciones, manteniendo el Certificado de Operador en vigor, la CIAIAC indica que se cumplían todos los SBs, lo cual es manifiestamente falso como se indica en el mismo informe.

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