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agosto, domingo 1, 2021

Gestión del error

Nuestros monogáficos

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Error humano(EXT.INC.FOR.CON AVION Blog/Juan Carlos Gómez Verdugo).- Todos los que estamos en esta especialidad, hemos perdido amigos en ella. Sin duda demasiados. El índice de siniestralidad está muy por encima de lo aceptable. Cuando he leído los análisis de los accidentes siempre me ha parecido que no se estudian las verdaderas razones por las que ocurren. Sin duda, de esta manera, nunca encontraremos soluciones . La mayor parte de los accidentes se han dado en pilotos con varias campañas en extinción de incendios. ¿Y porqué tantos accidentes en pilotos de gran experiencia?

Nuestro vuelo está lleno de amenazas internas y externas que complican una operación sin duda que se realiza con muy pocos márgenes. Los peligros a los que nos enfrentamos están asociados a factores Técnicos, Naturales , económicos, y sin duda al Factor Humano. Es en este último en el que nos vamos a centrar, porque quizás es el menos tenido en cuenta y donde más debemos trabajar.

Continuamente tenemos que enfrentarnos a la duda, a situaciones difíciles, a miedos. Para esto requerimos de todo nuestro potencial físico , mental y espiritual para que como seres humanos podamos tomar la decisión correcta .

¿Nos habían explicado alguna vez como pueden afectar las emociones en nuestra toma de decisiones? ¿Nos explicaron que nuestras reacciones ante una amenaza no siempre las ejecutamos desde nuestro lado racional? Algunos conocimientos básicos de psicología son fundamentales para entender como funcionamos y de esa manera, al menos tener claro cuando estamos más cerca de cometer errores. Esto que a continuación comento, es necesario saberlo para entender porqués .

Es el resultado de tertulias con quienes saben , investigar en interesantes artículos y algunos cursos en los que me he metido para enterarme de por donde van las nuevas tendencias sobre seguridad. Sin duda saber algunas cosas sobre como funcionamos, me ha confirmado mucho de lo que hemos aprendido durante mucho tiempo en instrucción. Primero vamos a dar algunos ejemplos observados durante años.

Empecemos con el paracaidismo. En definitiva, es una forma también algo extrema de vivir la aviación. Los cursos básicos que dábamos recuerdo que eran una insistencia sobre los dos pasos básicos que debía hacer el alumno al salir del avión. abre los brazos , piernas y arquéate. y los alumnos lo practicaban mil veces. A la hora de la verdad, un porcentaje muy alto , nosotros incluidos cuando éramos alumnos, se encogían, casi postura fetal. Algunos, pocos se abrían y casi arqueaban pero casi no se enteraban que hacían. Las técnicas de trabajo eran fáciles durante toda la evolución hacia la caída libre y movimientos en vuelo. Casi aprendíamos a andar de nuevo. Pero sobre todo, aprendíamos a distinguir las sensaciones y usar nuestro lado racional, a percibir y dominar nuestros movimientos sintiendo lo que hacíamos. Crecimos en eso. Con la insistencia sobre técnicas básicas estábamos educando al lado instintivo de nuestro cerebro, Sabíamos que era esa parte la que controlaría nuestras reacciones. Hace años, en ese deporte sabíamos que la única manera de que el alumno transformara su reacción instintiva de encogerse, en abrir brazos y piernas era machacando ese concepto mil veces. Y ahora leo, que una de las dos únicas formas de educar y enseñar a nuestra inteligencia instintiva es así. Insistiendo y practicando mil veces.

No soy un experto en la materia de la psicología, pero resumiré lo que he entendido sobre como funcionamos y es fundamental entender esto, para que nuestro vuelo sea más seguro.

Es muy importante entender cómo funciona nuestro mecanismo de respuesta.
•1. Recibimos una información externa por medio de nuestros sentidos.
•2. Esta información nos llega a una centralita en el cerebro, (Amígdala) cuando lo que percibimos llega aquí, se produce una búsqueda en nuestro almacén de memoria para encontrar situaciones similares.
•3. SI la situación se considera normal, se pasa a la zona de los lóbulos frontales donde se da una respuesta racional y pausada . Actuamos pensando cómo hacer. Todo aquello que hemos aprendido de forma racional, lo ejecutamos de forma racional. Esta es la parte más evolucionada de nuestro cerebro.
•4. Pero si la amígdala cuando recurre al banco de memoria percibe que la situación es de alto riesgo, produciendo un altísimo nivel de stress, “Un susto” es el sistema límbico es el que se encargará de la reacción. Es decir, es nuestra parte más primitiva, nuestro lado instintivo emocional el que tomará las riendas de la situación con respuestas inmediatas y no premeditadas ante la crisis.
Aquí está el problema. Nos han enseñado como reaccionar ante un evento desde el lado racional. Como si solo tuviéramos una inteligencia. Cuando estamos en una situación indeseada (Situación en la que no nos gusta estar a ninguno…susto…) Esa parte de nuestro cerebro que ejecuta las reacciones usando lo aprendido de forma racional no funciona. Funciona la otra inteligencia. La instintiva. Y la instintiva, nos servía bien en la selva, pero cuando interactuamos con máquinas las reacciones instintivas no siempre son las adecuadas.

El Paracaidista del que habíamos hablado, ni se enteraba de que cuando salía del avión se encogía en vez de hacer lo más simple y seguro. Arquear y abrir brazos. Simple. Cuando sale del avión, el cerebro interpreta las sensaciones y antes de que lleguen a nuestra inteligencia racional lo que interpreta con las sensaciones y datos que le llegan no le gusta. Se bloquea y funciona su lado instintivo. Y ese le dice que se tiene que encoger porque saltar desde un avión a 1000 metros del suelo con un paquete atrás que se transformará en un paracaídas salvador no lo entiende. No está en su banco de datos. Solo entiende de que ante un golpe hay que encogerse y proteger el cuerpo. Por lo tanto de nada nos sirve lo aprendido de forma racional cuando nos supera una situación de stress. “Cuanto mayor el stress, menos capacidad para razonar y tomar decisiones correctas tenemos. Y en extremo, cuando nos bloqueamos, las riendas de cómo solucionar el lio las toma nuestro instinto”.

Vale. pues ya tenemos algo importante . Tenemos que educar a nuestro instinto. porque no depende de nosotros decidir cuál de las dos inteligencias será la encargada de producir la reacción en una crisis. Es decir. De nada nos sirve aprender cómo solucionar las emergencias solo desde el lado racional. Cuando practico emergencias durante la instrucción con aviones con carga, si las realizamos a una altura superior a 1000 pies, los alumnos y no tan alumnos, suelen ejecutarlas de forma correcta. la situación es de emergencia, estresante pero nuestro cerebro decide que tenemos tiempo para reaccionar de forma racional. Esto sin haber hecho un breafing sobre el tema.

Pero pongamos el mismo caso en un vuelo de baja cota entre montañas o después de un despegue. En este caso, unos segundos antes del despegue hago un breafing recordando que se debe hacer si tenemos una emergencia con carga a baja altura. y les digo que la ejecuten simplificando los pasos. Más o menos solo que lancen la carga y morro en la posición adecuada para mantener velocidad de planeo. Poco más. Y les pido varias veces que me confirmen si se han enterado. Algunos me dicen pesao. Cuando unos segundos después les presento la emergencia, muchos de los que anteriormente reaccionaron estupendamente con mayor altura, cuando estamos cerca del impacto aun no han soltado la carga. !!!Solo hay que apretar un botón!!!! Y quedan sorprendidos de cómo no han sabido reaccionar a algo que ya hemos aprendido y repasado unos segundos antes. ¿sabías que un porcentaje altísimo de emergencias a baja altura han tenido consecuencias fatales solo por no haber apretado el botón o tirado de la palanca? Probablemente más de la mitad de las que conozco. Fácil. Emergencia a baja altura = susto. Mecanismo que se encarga de reaccionar el instintivo. ¿Tienes educado tu instinto para esta situación? no = accidente con muchas posibilidades de consecuencias fatales

Tanto quien instruye como quien aprende, debe entender que tenemos dos inteligencias. La racional, que usamos casi siempre y la instintiva -emocional. Nosotros no decidimos cual usaremos. Solo el nivel de stress en el que estemos lo hará. Por lo tanto debemos educar a las dos.

Quien me conoce como instructor, sabe que ante errores por reacciones instintivas, paramos la clase, y los pongo a pasear para que sueñen mil veces con el momento crítico. Pero yo no sabía esto cuando empecé a instruir. Simplemente usé esa técnica porque veía que funcionaba. Concentrarse con la situación y soñar mil veces con la reacción adecuada. Esa es una de las formas de educar la inteligencia instintiva emocional. No basta con que expliquemos técnicas racionales y fáciles de ejecutar. Son necesarios otros recursos que impacten en nuestro sistema instintivo. De esta manera, entrenamos mecanismos de respuesta que quedan registrados por mucho tiempo en nuestro sistema límbico instintivo. Percibimos por nuestros sentidos. El primer y más importante paso para disminuir el riesgo es el de identificar un peligro. Ese peligro, no siempre es por una amenaza externa. Nuestro estado emocional puede ser un peligro que nos acerque al error. Pero sobre la gestión de emociones hablaremos en otro capítulo. o miramos el pequeño video que hay en este blogs sobre el tema Bien, en este articulo, nos acercaremos un poco a la naturaleza del error. Veremos algunas de sus claves. En nuestra especialidad, tu primer error puede ser el último. Si sobrevives, tendrás que ver en que hemos fallado, y gestionar el error para que no nos vuelva a suceder. Debemos aprender de los errores de los demás como si hubieran sido nuestros. Un error aumenta nuestro estrés , recuerda, más estrés menor percepción .Podemos cometer un segundo error aun más grave. Además, si entramos en una situación extrema, la reacción la ejecuta nuestra parte instintiva, el porqué ya lo hemos visto antes. Si no la hemos educado para resolver como queremos, nos hemos metido en un buen lio. Acepta el error como un virus en nuestra especialidad. A partir de que has cometido el error, es pasado. No te cabrees contigo y mientras dure tu misión, debes seguir tus protocolos aumentando márgenes de seguridad. Si no puedes vuelve a casa. En tierra, analiza y estudia las verdaderas causas del error no quedándote con lo básico. Analiza todo el contexto incluyendo tu estado emocional. Entendamos el error. Sus claves. Porqué puede aumentar nuestra tendencia al error. Los errores de quienes empiezan suelen ser diferentes a los de quienes tienen alta experiencia. Quienes empiezan tienen más errores relacionados con el stress, la falta de capacidad de analizar lo que percibimos, menor control de las emociones, mientras que quienes ya poseen amplia experiencia, la mayor parte de los errores se comenten dependiendo de la atención que prestemos a lo que estamos haciendo.

En general, podemos cometer errores relacionados con:
1.-Factores organizativos.
2.-Factores Psicológicos. Estrés, falta de control de las emociones… 3.-Factores fisiológicos. Cansancio, sueño…

Cuando analicemos un error, resulta fundamental analizar todo el contexto en el que se ha producido. La verdadera causa que nos ha llevado a errar, Si solo nos quedamos con lo obvio, con lo básico volveremos a errar. Una de las barreras para evitar errores son las check list pero quien crea que leer listas resulta suficiente para evitar incidentes por olvidos desestima nuestra creatividad para cometer errores. Imaginemos el vuelo en un avión anfibio. Después del despegue subes el tren, lee listas y confirma el tren está arriba y avión preparado para la toma en agua. Antes de la carga de agua en el pantano, realizas un chequeo de cabina confirmando visualmente la palanca de tren está en la posición adecuada. Pero se ha producido un problema de tren que sí está indicado por las luces de tren en color verde indicadoras de tren en posición abajo para toma en tierra en vez de azul como debería ser para toma en agua. Bien, algunos dirán, si lees las listas y miras las luces te darás cuenta que te indican que el tren no está en la posición adecuada. En incendios volamos con un nivel de stress probablemente alto. y en estas condiciones, y en cualquier situación, si tienes la confirmación de que manualmente has subido el tren y después lo has confirmado y leído por listas , miras y confirmas que la palanca de tren está en la posición adecuada, tienes muchas posibilidades de que aun viendo luces de color verde indicadoras de tren abajo, las interpretes como azules. Simplemente es así.

El cerebro tiene una fantástica capacidad para interpretar lo que le da la gana a partir de las sensaciones que tenemos y lo transforma en una realidad. Vistes luces verdes. Pero las interpretaste como azules porque habías hecho todos los demás pasos de forma adecuada. Esto nos puede pasar a todos, y si crees que si lees listas, a ti no te pasará, estas en una situación de riesgo. Entender como funcionamos, cuales son nuestros fallos de diseño como seres humanos que interactuamos con máquinas, y siendo humildes con los errores de los demás entendiendo que igualmente nos puede pasar a todos, nos ayudará a conseguir un vuelo más seguro. Muchos de los que estamos, hemos aprendido de los accidentes de quienes ya no están. Sin duda no somos mejores que ellos. Solo hemos tenido más suerte.

Juan Carlos Gómez Verdugo.

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