Accidente de La Peza o porqué Ana Pastor debería disolver la CIAIAC ¡hoy!

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Madrid, SP, 21 de abril de 2016.- La Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de la Aviación Civil, CIAIAC, es un organismo adscrito a la Subsecretaría de Fomento, dependiente de la Ministra de Fomento Ana Pastor Julián. Después de 4 años o 55 meses, esta Comisión se ha “dignado” a publicar el Informe Técnico A034/2011, del accidente del helicóptero Agusta AB-412, del operador FAASA, el 19 de septiembre de 2011, en el que fallecían sus tres ocupantes, piloto, copiloto y pasajero. Las causas/factores contribuyentes probables se circunscriben al “fallo en los engranajes del planetario inferior de la transmisión principal”, y se considera que su colapso fue debido a “la ausencia de aceite del sistema de lubricación de la transmisión principal“. Es decir se “gripó”. Expertos consultados por AD en primer lugar señalan que se trataba de pilotos de alta experiencia, tanto en horas totales, como en el tipo de aeronave y conocimiento de la zona. “El informe es burdo, elemental, en un repetitivo relato de cómo funciona un helicóptero y sus partes” “Se trata de un Informe más dirigido a un medio de comunicación que a los profesionales” “Pero no explica algo esencial como es que la tripulación no fuera advertida con los tres detectores de partículas con los que cuenta el AB412, ni por las 3 luces (2 rojas y una amarilla) de advertencia en el panel de instrumentos… ¿Ninguna funcionó? Aquí surje una cuestión mayor como es lo sucedido “antes” del accidente que el Informe no clarifica.

El AB412 cuenta además de con 3 detectores de partículas metálicas, que indica el desgaste anormal de las partes metálicas de la aeronave. Al tratarse de pilotos experimentados resulta inaudito que hicieran caso omiso a los indicadores luminosos en caso de haber saltado. Se trata de 1 luz de advertencia amarilla de partículas (CHIP XMSN), 1 luz de advertencia roja de presión de aceite (MMSN OIL PRESS) y 1 luz de advertencia roja de temperatura de aceite (XMSN OIL TEMP)

A mayores los niveles de aceite siempre se comprueban antes de un vuelo, por lo además que si hubiera sido una pérdida significativa de lubricante, ésta se hubiera detectado visualmente previamente al despegue desde el aeropuerto de Granada, dentro del último tamo pocos minutos antes del accidente.

Otra cuestión es la falta de registros del FDR y CVR, que en este caso resultarían esenciales en precisar lo sucedido. Tambien debe cuestionarse el que éstas no soportaran el impacto y posterior incendio, y el que se instalen y permita su instalación de “cajas negras” que no soporten las condiciones posteriores a producirse un accidente, que no es el de un avión con miles de litros de combustible.

En lo más trascendente para la evitación de futuros accidentes, las RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD OPERACIONAL, objeto y sentido único de una Comisión de Investigación, de nuevo, aparece el reiterado mazazo de la CIAIAC a la mínima cultura justa de la seguridad “Ninguna”. Ana Pastor tiene en ese Informe, y en su tremendo final !sin Recomendaciones!, la lógica de porqué insistentemente se pide la erradicación de semejante Comisión. La ineficiencia explícita que supone la ausencia de Recomendaciones, significa evidentemente que esa falta de calidad es en sí una amenaza para la seguridad aérea de forma continuamente latente, de otras operaciones y operadores, al no mitigarse como resultado de la inexistencia de Recomendaciones. Como “ajos vanos”, vacíos, se queda el contenido de este Informe, utilizando la expresión granadina con la que algunos familiares afectados por el accidente califican tambien este Informe. A esto ha de añadirse la bajísima calidad del mismo. Un ejemplo es la relevancia técnica que se le da repetitivamente al estado de los restos, que puede ser interpretado evidentemente como un reconocimiento de la impotencia en la clarificación técnica de lo sucedido.

Analizando el contenido del Informe, éste se muestra minucioso, lo que significa que el trabajo de campo se ha realizado correctamente por parte de los investigadores. Además un técnico del fabricante AB han analizado en profundidad y realizado pruebas sobre las partes que podrían explicar causalmente el accidente. Quien aprueba el Informe Técnico finalmente es la Mesa de la CIAIAC con sus Vocales, no los investigadores de campo, que se limitan cada uno a informar de los diferentes campos de investigación.

El Informe de nuevo, como sucede habitualmente en los Informes de la CIAIAC, deja preguntas sin resolver y lo hace de forma explícita, puesto que no ha sido posible determinar cúal fue el motivo de que el compartimento en el que se encuentran los planetarios no tuviera el lubricante necesario para evitar el “gripaje” de los engranajes en la fricción con el anillo que envuelve a dichos planetarios. ¿Porqué se encontraba vacío propiciando el accidente?.

Pero una evidente conclusión es que la falla fue mecánica, y que o podría estar relacionada o bien con el mantenimiento previamente al no detectarse en el caso de que ello fuera posible (tampoco se sabe si las alarmas estaban en condiciones como para advertir previamente), o bien con una avería de la aeronave en ese momento del vuelo, sobrevenida, o en los anteriores inmediatamente hasta vaciarse de lubricante y colapsar. Se determina con meridiana claridad dónde se produjo la interrupción de la cadena de transmisión del rotor principal y el rotor de cola. Algo que evidentemente resultó catastrófico, pero teoricamente evitable si se hubiera detectado lo que falló subitamente en pleno vuelo antes. Esa determinación del ANTES, es lo que este Informe tampoco aclara. Es como si se quisiera indicar que una falla mecánica pura, no puede explicarse. Precisamente ésto, una falla mecánica pura, es precisamente lo que tienen más explicación en el análisis de un accidente, pues lo restos materiales de la aeronave son pruebas materiales de lo sucedido, así como la parte de los registros de voz y datos que puedan recuperarse.

Detalle del desgaste del planetario inferior (Fuente: Informe CIAIAC)

Pero las alarmas, tambien se deduce del propio Informe, !no saltaron antes! del accidente, haciéndolo practicamente inevitable, y por lo tanto no pusieron en prevención a la tripulación antes de que instintivamente tuvieran que reaccionar, demostrando la profesionalidad y experiencia en escasos segundos, y tomando la decisión de autorrotación para intentar el aterrizaje en emergencia, que desgraciadamente no resultó efectiva. Aquí tambien la Comisión en su Informe, surfea en el ámbito especulativo. Lo más opuesto a un Informe Técnico que se precie.

Tampoco el Informe aclara el porqué no saltaron las alarmas en el panel, indicando exceso de temperatura o bajada de presión del lubricante, XMSN OIL PRESS XMSN OIL TEMP, en la caja que alberga el planetario… o la irrupción de partículas con el CHIP XMSN. En el punto 1.6.9.2. “Sistema de lubricación de la transmisión” se explica perfectamente su funcionamiento, y el tipo de alarmas que conlleva en el panel de avisos. Pero ¿qué sentido tiene la explicación detallada y pormenorizada en el Informe?¿A quién se dirigen los Informes? Los operadores y sus departamentos de mantenimiento evidentemente conocen o deben conocer perfectamente como funciona el Sistema de lubricación de la transmisión, por lo que no se entiende demasiado bien el que en el Informe se “gasten” folios y folios en algo que es casi de perogrullo para cualquier profesional de los helicópteros. ¿Intento de justificación de la labor de la CIAIAC?

En espectro de sonidos grabados del CVR sí aparece algo que podría ser clarificador, dado que se “detectó una señal acústica inusual proveniente de la caja de transmisión principal y que podría estar unida al funcionamiento de los engranajes”, de hecho en el Apéndice 4 aparece una repentina frecuencia de sonido…

Además en la inspección de la caja de transmisión principal se señala en el Informe que “todos los daños observados son congruentes con el funcionamiento de la caja de transmisión sin aceite lubricante

El piloto al mando José Antonio Fernández Pérez, reaccionó de forma inmediata según el Informe concluye ante la “avería” sobrevenida y no anunciada por las alarmas indicadoras a bordo. Intentó la autorrotación in extremis y sin haber sido advertido por la máquina de que algo no iba bien con tiempo material suficiente para finalizar con éxito la autorrotación. El piloto al mando se lo encontró sobrevenidamente, con lo que no tuvo tiempo de reaccionar con posibilidades de éxito. Incluso la parte fáctica de esta acción de la tripulación según se desprende del Informe se sitúa en el ámbito de la especulación en el mismo, según algunos expertos consultados. Detalles que no han trascendido podrían aclararlo, pero en cualquier caso, se evidencia que la tripulación no pudo materialmente gestionar la irrupción sorpresiva de la avería descrita, puesto que no fue advertida por ninguna de las indicaciones de las que dispone el AB412 como para poder corregirla, y la clave está precisamente ahí, en determinar cómo fue eso posible… La tripulación se encontró frente a frente con una situación que no tenía ni tiempo, ni posibilidad alguna de reconducirla exitosamente. Eso sí queda claro según el Informe, pero no parece lógico que previamente no hubiera advertencia alguna de que algo no iba bien dentro de la caja que alberga el planetario. Y eso tampoco lo aclara este inútil Informe.

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