Aviación Digital, Sp. – El seminario «Modelos de investigación de accidentes e incidentes en los modos del transporte: profesionales, operadores, administración, usuarios y víctimas» ha celebrado hoy su primera jornada en el Congreso de los Diputados. Asociaciones y sindicatos de transporte ferroviario, marítimo y aéreo, han colaborado para ofrecer ponencias abogando por un organismo independiente de investigación de accidentes, como muchos llevan años denunciando. Intervino la Directora General de Organización e Inspección del Ministerio de Transportes, Belén Sánchez y el Presidente de USCA, Pedro Gragera.
Sánchez, enumeró los hitos que el Proyecto de Ley que se está tramitando debe abordar, en cuanto a su composición, organización y funciones. El compromiso teórico es el de la transparencia, una palabra que se ha repetido en distintos momentos de la Jornada de hoy. La independencia es la otra palabra, que por manida y repetida hoy, esperemos que no se chafe y diluya, y se plasme en la realidad de la investigación de accidentes. Piedra angular sin la que la utilidad de investigar no es posible.
Gragera por su parte enunció otro término «Cultura Justa» de la seguridad, que pasa por el reconocimiento de los «errores honestos» que hay que detectar cuando se investiga de forma independiente. Los profesionales se deben ver respaldados por la «garantía de indemnidad» cuando se aporta información a la investigación, evitando represalias por decisiones profesionales. Aquí ya se mencionó la problemática metafísica casi de la investigación judicial y la técnica de un accidente, y cómo hacerlas compatibles, pero no revueltas puesto que sus finalidades son absoluta y diametralmente distintas.
Investigación oficial y técnica: caso argentino
«El motivo de la investigación es simple: la seguridad. Como bien se intuye del Anexo 13 de la OACI, la investigación de accidentes en virtud de este mismo tiene como objetivo «generar datos e información sobre seguridad operacional para ayudar a prevenir accidentes e incidentes semejantes en el futuro. Las investigaciones llevadas a cabo en virtud del Anexo 13 no se ocupan de determinar la culpa o la responsabilidad», como bien leemos en su página.
La independencia en este caso la de organización de investigación con el Estado es crucial. El foco se tiene que poner «en la investigación para determinar las causas», como apunta Pamela Suárez, ex-presidenta de la junta de Investigación de Accidentes de Aviación Civil de Argentina entre 2013 y 2020. Sólamente con la independencia se puede incidir en los temas técnicos, en lugar de en los de una hipotética responsabilidad, para no caer en «conflictos de intereses o presiones políticas», dice Suárez.
La independencia total o plena de la Comisión se conseguiría si dependiese del Parlamento; en cambio, si fuese parcial dependería de los Ministerios. En el caso argentino, no fue hasta 2010 cuando se creó un organismo autárquico con independencia financiera. Ya en 2020, se creó la Junta de Seguridad en el Transporte (JST), la cual utiliza el modelo sistémico de investigación «basado en una combinación de métodos de análisis de riesgo. Se incluye el modelo Bow-Tie, utilizado para estudiar y comunicar escenarios de riesgos, reproduciendo sus resultados en un diagrama, y el de James Reason, de causalidad de los accidentes, empleado para analizar una sucesión de desastres en la década de 1980″.
El modelo sistémico de investigación, por tanto, «propone analizar los accidentes e incidentes más allá del error humano o de la falla técnica, investigando los factores que están alejados del momento y lugar del suceso, y que contribuyen a su ocurrencia». En el área de la aviación, Suárez asegura que «los resultados se dieron».
Investigación oficial y técnica: la experiencia holandesa
El director de Investigaciones, responsable de aviación, industria, gestión de crisis y atención médica de Países Bajos, Stephan Berndsen cree que «entender el mundo que nos rodea» nos ayuda a «entender mejor lo sucedido». En Holanda, la página con los informes está diseñada con el objetivo de «aprender y mejorar la seguridad«, ya que la investigación debe realizarse con obligatoriedad pero no existe la misma urgencia con la asignación de culpas.
El DSB (Junta de Seguridad Holandesa) es una estructura independiente, explica Berndsen, donde los trabajadores «son similares a un policía trabajando de oficio» ya que «los investigadores no declaran» y, además, «el informe no se puede utilizar como prueba ante proceso judicial». Por otro lado, es multimodal: tiene en cuenta «dominios de conocimiento externos« cuando «se consideran relevantes» para la investigación del accidente, como «salud, construcción, alimentación, tráfico, limitaciones digitales, transición energética, etc.».
La práctica multimodal, no implementada todavía en España, traería consigo una serie de ventajas como «crear una visión global para aprender de los errores», como bien dice Berndsen. En el campo de la aviación, además, hay cooperación con la Fiscalía, donde esta última «se encarga de encontrar al culpable», no como en la investigación.
Dicotomías argentino-holandesas
Una diferencia entre el caso argentino y el holandés es que en este último la investigación no es pública. Esto quiere decir que los informes técnicos pueden no ser publicados, mientras que en Argentina se debe entregar a la judicatura la información, así como a todo aquel que desee verla.
En ambos países, se contacta con las víctimas antes de cualquier publicación en medios, aunque Suárez apunta que en Argentina «no hay una coordinación de toda la asistencia». En Holanda, Berndsen sabe que «a veces hay problemas de coordinación con la policía» por ejemplo.
En cualquier caso, el análisis sistémico y multimodal facilita ver si «se ven causas sistémicas en otros campos», lo cual «es más útil que la dispersión», según Berndsen. Sea como fuere, Suárez concluye que no hay que «perder de vista la mejora de la seguridad» y que «hay que trabajar mucho en la ingeniería de los datos».
Investigación judicial
Para ilustrar el proceso judicial en los casos de accidentes en transporte, Carlos Rivolo, Fiscal Federal de Buenos Aires y presidente de AFFUN (Asociación y Funcionarios) de Argentina, recurre al accidente del 3142 de LAPA. En este caso, la jurisdicción pudo establecer responsables a través del previo trabajo de investigación. Primero se pasó «por la jurisdicción de la policía aeronáutica, luego atraviesa la policía judicial y por último la jurisdicción naval».
Para un fiscal, «el mayor esfuerzo de leer un informe de la Junta de Investigación de Accidentes, el cual es administrativo y penal, es interpretar el Manual de Operaciones para ver de qué manera se puede adjudicar», dice Rivolo. Aunque para la fiscalía sea importante encontrar responsables, para la investigación no lo es tanto; aunque estos dos organismos deberían complementarse y cooperar para poder lograr cada uno su propio objetivo.
El tratamiento de las víctimas desde el ámbito legal es importante, y a la vez delicado. «Mi trabajo es tirar por la hipótesis criminal», asegura el fiscal, «y entiendo su dolor, pero no puedo hacerme cargo de ello». Aunque «no pueda hacerse cargo», lo cierto es que piensa que «la justicia perdura siempre para las víctimas«, por lo que -al menos en el caso de LAPA- el informe le sirvió para impartir las condenas correspondientes.
La justicia y los accidentes en España
Juan Pérez Pérez, titular del Juzgado de Instrucción nº11 de Madrid, asegura que en España «disponemos de muchas herramientas posteriores al accidente», además del informe de la CIAIAC. El Acuerdo Marco de 2015 para la investigación de los accidentes en aviación intenta regular «la relación entre la investigación judicial y técnica«.
En España sigue vigente la Ley Penal de Seguridad Aérea, 21/2003, pero es que además «habría que examinar la legislación vigente en el Reglamento Europeo 2010/996, sobre investigación técnica de incidentes y accidentes y la legislación nacional LSA 21/2003″, comenta Javier Zaragoza, Fiscal del Tribunal Supremo.
Existe ahora un Proyecto de Ley, de creación de Autoridad de Investigación de Accidentes, que traspone el Reglamento Europeo 996 y que «mejora la colaboración entre países, dotando de personal cualificado con amplias facultades, pero no se ocupa de ver responsabilidades como en el caso judicial», añade.
El fiscal «puede recurrir si considera que se afecta, por la parte judicial, a la investigación técnica en el transcurso de la misma». Por lo tanto, «hay que tratar de coordinar las investigaciones técnicas y judiciales«.
La independencia en la investigación se refiere también a la elección de peritos. Por eso, las asociaciones asistentes han preguntado que «cómo es posible que haya habido casos en los que los peritos hayan sido designados por el Estado», en referencia a ADIF y Renfe, concretamente en el caso del ALVIA 04155 dificultando la transparencia. En este sentido, Pérez argumenta que «los peritos especializados deberían ser distintos a los de la investigación técnica» y que «hay que mejorar el proceso de selección».
Con respecto a las Víctimas y a su trato, también cree que «debe haber una mejora en el marco normativo« para «protegerlas y asistirlas técnica y psicológicamente«.
Para el responsable de comunicación de USCA, Daniel Zamit, «la investigación de los accidentes aéreos pretende detectar cuales son las causas técnicas que han producido ese accidente y evitar que se produzcan por las mismas causas». Explica que «el Congreso es el sitio más adecuado para llevar esta iniciativa, con el respaldo parlamentario de Unidas Podemos» así como velar por «un organismo independiente del poder político» específico para esta labor, al igual que «otros países».
Esta misma premisa ha sido defendida por el diputado de Unidas Podemos, Rafael Mayoral, quien ha recalcado en la necesidad de «proteger la seguridad de los trabajadores del transporte ya que es la mejor garantía para tener un transporte seguro» así como mejorar «los procesos que solo buscan la imputación de la persona, que es el último eslabón en esta cadena».
Aquí haremos el inciso informativo para señalar que salvo el Diputado Mayoral, que además ha creído en la celebración de este Seminario, único en toda la historia del Transporte en España, el resto de Sus Señorías, de todos y cada uno de los grupos políticos que componen la Cámara, han brillado en esta primera jornada por su ausencia. Alguien ha comentado que quizás lo estuvieran siguiendo por streaming, pero sinceramente parece más acertado pensar que ni tan siquiera organizando un evento en una Sala del propio Congreso de los Diputados se pueda despertar el interés por un tema de total utilidad pública, como es la tramitación de este órgano intermodal de investigación, como para que Sus Señorías hagan acto de presencia.
Intervención de Robert Sumwalt, presidente de la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte (NTSB) 2017-2021
Continuando con la creación de organismos especializados en la seguridad en el transporte, para la NTSB debe existir una transparencia clara que sea capaz de «mirar dentro del gobierno y ver lo que ocurre» ya que «el público quiere una investigación creíble, independiente y detallada».
Señalan que la NTSB es fuerte porque «es transparente, no se intenta ocultar nada. Por eso se tiene reputación». En cuanto a la credibilidad, otro de los factores clave, defienden que se consiguen con «independencia y transparencia».
Tanto es así que la Independencia, Transparencia y Credibilidad «hace que la sociedad tenga confianza en el Sistema de la NTSB. Que lo sea y se perciba así».
Pudimos asistir a un momento histórico cuando la NTSB por videoconferencia se colaba en la sala Clara Campoamor del Congreso, y deshacía el mito del trato que en la película «Sully: Milagro en el Hudson» se le daba al protagonista del amenizare, señalando, a modo de ejemplo, como éste sólo compareció durante 38 minutos antes la NTSB, de forma transparente, en abierto, en lugar de varios días como señala la película, y como las cosas no fueron tal y como se relatan cinematográficamente. En YouTube se puede ver aún hoy en día en abierto.
Sumwalt dijo que la gente por eso suele creer en lo que la NTSB dice. Las investigaciones deben ser «creíbles, independientes y detalladas», esto es lo que forja la confianza. «Debe ser estrictamente objetiva e imparcial, y debe ser percibida como tal. Independiente de cualquier interferencia o presión política» tal y como señala el Doc 9756 de la propia OACI.
«Decir la verdad» es la fórmula mágica que señalaba Sumwalt con la transparencia e independencia a la hora de investigar, para conseguir credibilidad, que se traduce en confianza de las propias Víctimas o familiares.
Tambien intervenía Elias Kostanis, Jefe de la División de Asistencia a Víctimas (TDA) de la NTSB. Señalaba que la Ley obliga a la asistencia a las Víctimas y sus Familias. «Somos responsables de dar información a las familias dentro del máximo posible». Señaló como poco a poco, según se van conociendo los hechos factuales del accidente y se van comunicando. Tambien señalaba que es quien lidera la investigación tiene la responsabilidad de comunicar los avances de la misma «las familias tienen que escuchar los hechos descubiertos por la NTSB, primero por la NTSB».
Se trata de desarrollar un plan escrito y luego implementarlo. Tienen especialistas en salud mental, jurídicos, emergencia, salud y hospitales. Se trata de dar información de manera profesional y adecuada en cada momento. Tambien señaló que es esencial que, como dijo Jim Hall, nada se conseguirá sin que trabajen juntos Gobierno, industria y ayuda a los familiares. En 2022 ha habido 72 eventos en los que la NTSB ha intervenido atendiendo a los Familiares de Víctimas. «Aprendimos cuales serán las necesidades, y cómo cubrirlas. Es diferente asistencia a las familias y luchar por las familias», concluyó su intervención.
Para finalizar la jornada de hoy, la presidenta de la Federación Internacional de Víctimas, Pilar Vera, ha intervenido para concluir que con esta propuesta «los parlamentarios tienen una oportunidad histórica de hacer una buena Ley», en la que se preserve la «Verdad, Justicia, Reparación y Memoria» de las víctimas que «siempre estarán en algún lugar, en nuestros corazones»…
